ZT0048:[分享]肾脏、输尿管及膀胱、前列腺病病变的CT诊断—

山野樵夫 · 发表于 2006-4-8 00:42

肾脏、输尿管及膀胱、前列腺病病变的ct诊断
北京大学第一医院　侯振亚　蒋学祥
目前常用的泌尿系统的影像学检查方法有以下几种：1、腹部平片（kub）。2、尿路造影：包括静脉肾盂造影和逆行性尿路造影。3、超声。4、ct。5、mri。6、肾血管造影。ct对于肾脏、输尿管、膀胱病变的定位、定性诊断目前有效高的临床价值。虽然尿路造影仍做为首选的检查方法，但相比之下，ct更能较全面的显示肾脏等脏器的全貌，且使用方便、快速、安全、密度分辨率较高。在应用了对经剂增强扫描后可以使正常的肾实质与病变之间形成密度上的对比。可以判断肿瘤有无肾外侵犯及有无血管内瘤栓形成。这对尿路肿瘤的检查，有着很高的诊断价值。目前已成为一种重要的检查手段。
正常解剖：
肾脏是实质性脏器，位于腹膜后腔，解剖位置通常位于胸襟2至腰3椎体的范围。上下径线约10－12cm。横径约5.0－6.0cm。肾脏横断面呈外缘光滑或呈分叶状的类圆形、椭圆形或蚕豆状的软组织结构。肾门位于肾中部的内侧，由前向后可显示肾静脉、肾动脉、肾盂。肾静脉位于肾动脉的腹侧。前者径线较粗。右肾静脉短，左肾静脉略长，分别注入下腔静脉。肾动脉位于肾静脉的后方。
左肾近上极脾侧局限性隆起部称“驼峰“，为正常表现。ct平扫和增强扫描与肾实质密度一臻。
ct平扫肾实质显示均匀一致的软组织密度结构。ct值30－50hu。肾脏皮质和髓质不易区分。静脉注射造影剂后10－30秒，肾脏皮质增强早于肾脏髓质，二者界线分明，并可以显示肾皮质深入髓质内的肾柱。正常情况下随个体之间及年龄的不同，肾脏皮质的厚度可以不同。肾髓质的增强晚于肾皮质，大约60秒以后逐渐密度增高，随后肾实质的密度逐渐均匀一致。一般认为，肾脏病变的显示，尤其是肾肿瘤的显示，多在增强扫描后的肾实质期显示的更清晰。主要是使肾实质与病变之间增强了对比。
双侧输尿管起自肾盂下端，沿腰大肌的前方下降，走行在腹后壁腹膜的深面。入盆腔后向后下方移行，再转向前内侧注入膀胱。输尿管的直径约5.0－7.0mm，ct图像上呈小而圆的软组织结构。正常情况下有时不易区分。静脉增强后延时扫描后可见宫腔内造影剂充盈。
膀胱位于小骨盆腔的前部，其形态、大小及位置与尿液的充盈程度有关。一般呈类圆形内壁光滑。膀胱腔内的尿液与膀胱腔外的脂肪相衬，使膀膛壁在ct上清晰可见。
前列腺位于膀胱颈部的下方、尿生殖隔之内，并与双侧精囊腺相邻近。前方接耻骨联合，后方为直肠。横断面图象前列腺多呈栗子形，外形较清楚。主要由腺体组织构成。并分为三周带。移行带分2叶包绕前列腺尿道部分，是良性前列腺增生结节的好发部位。但也有20％的前列腺癌发生在移行带。ct图像上前列腺大多密度均匀，ct值约在35~65hu，增强扫描前列腺密度普遍增高，但中央带增强程度更为显著。老年人经常可见前列腺内钙化，一般无临床意义。正常前列腺上缘一般不超过耻骨联合上方1.0cm，前列腺增大时，其上缘位于耻骨联合上级2~3cm或更高。
肾脏肿瘤
一、肾细胞癌
是最常见的肾脏恶性肿瘤，来源于肾小管上皮细胞，又称肾实质癌。占肾脏恶性肿瘤的80％以上。临床上多见于中年以上男性。男性为女性的2倍。主要临床症状表现为腰痛、血尿和腹部包块，或有低热、乏力、出血等症状。
临床已经怀疑肾癌时，目前比较好的检查方法是做ct检查，包括平争及静脉注射造影剂增强扫描。ct的主要优点是：1、显示肾内肿瘤的发生部位、形态和病变的大小。并可以显示肿瘤内部的结构，如肿瘤内有无出血、坏列和囊变等。2、显示肿瘤周围蔓延情况及腹腔其他脏器或淋巴结有无转移。3、判断下腔静脉、肾静脉内有否瘤栓。目前采用的螺旋 ct扫描方法可以更详细的观察肾动脉期、实质期、静脉期肾脏与病变的密度变化情况。对肾癌的诊断及鉴别诊断有很大的帮助。
胃癌的ct表现：
1、平扫示肾实质内软组织密度肿块，常合并肾脏外形的改变，如局部隆起或不规则。
2、密度均匀或不均匀，边界清楚，较大的肿块常有坏死、囊变、出血等，可见钙化。
3、增强扫描：可清楚的显示肾肿瘤与肾正常组织间的界线，大多数情况下肾癌的密度在肾实质期低于正常肾实质。
4、了解肾周情况：肾包膜、脂肪囊、肾周筋膜、淋巴结、肾盂肾盏有无受累、邻近脏器。
5、大血管：主要观察下腔静脉、肾静脉。
肾细胞癌的分期（robson分期）：
i期：肿瘤局限于肾包膜内
ii期：肿瘤侵犯肾包膜外，延至肾周脂肪
iiia期：有静脉瘤栓（肾静脉、下腔静脉）
iiib期：局部有淋巴结转移
iiic期：静脉瘤栓＋局部淋巴结转移
iva期：肿瘤侵犯肾周筋膜外，邻近脏器受侵犯
ivb期：远程转移
关于小肾癌：
当肿瘤直径≤3.0cm时，无临床症状称为小肾癌（5％）
ct检查大多数小肾癌密度均匀，平扫呈等或略低密度。也可突出于肾轮廓表面，边缘清晰。增强扫描有明显的增强。动脉早期显著呈高密度。在螺旋ct扫描上更为明显，反映出小肾癌多血供的特点。多数小肾癌在增强后仍表现为边缘清楚，密度均匀，少数表现边界不清或密度不均匀。
鉴别诊断：1、囊肿（小<