BG0038:食道癌术后

翁志蓬

男性，53岁。食道癌术后4天ct检查。

翁志蓬

ct所见：左侧多根肋骨线形骨折，部分错位；主动脉弓上水平，食道管壁见多个高密度结节影呈手术后改变，胃明显上抬至吻合口，位于降主动脉后外缘，壁尚光整，未见明确瘘口。主动脉弓左旁间隙见脂性密度影。左侧膈肌亦明显上抬。左侧胸腔见少量积液，上部并可见气影。以上致左肺体积缩小，左肺下叶实变，其内见含气细支气管影。右肺下叶亦实变，其内见含气细支气管影。右侧胸腔可见中量积液。左胸壁皮下见大量气影。
ct诊断：1、食道癌术后改变：左侧多根肋骨骨折、胸腔胃、左膈肌上抬。   
2、双肺下叶感染。
3、左侧胸腔少量积液并积气，左胸壁皮下积气
4、右侧胸腔积液。

说明：
这份报告书花了我45分钟时间。异常的影像征象太多了，如何有条理地逐一描述，非常伤脑筋。
一般我描述胸部ct，先写双肺，再写纵隔，然后胸膜，最后胸壁。
而对手术后ct检查的描述，先写与手术有关的改变，然后来句“……呈手术后改变”，接着才按常规的描述次序进行描述。本例我试图按照这个思路进行描述，但是写出来却有些走样了。
“……食道管壁见多个高密度结节影”，我想表达的是这个部位就是食道及胃的吻合口，但是却没有说清楚，以致下面的“胃明显上抬至吻合口”显得有些突兀。
另一个问题：患者左侧背部的引流管我没做描述，因为我觉得这条管的位置好像在膈下，而询问手术医生，却说这条引流管是手术时放置于左侧胸腔内的，肯定不会放错，这就让我为难了，所以我只是口头告诉手术医生我的看法，但没有在ct报告中描述，以免引起不必要的麻烦。