X线诊断学问答 （一）

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一、呼吸系统
1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？
（一）正位　在正位胸片上有哪些正常阴影容易误认为病变？这个问题不少教科书已叙述过，在这里我们补充一些实例，以便从中吸取教训。例如：
（１）将患高热的女患者乳房误诊为大叶肺炎，将肿瘤患者的乳头诊断位肿瘤肺转移。
（２）将肋骨前端分叉畸形误诊位肺炎，将肋骨骨桥误诊为病灶，将胸骨柄误诊为支气管淋巴结结核，将胸骨上骨、胸骨旁骨误认为结核病灶，将锁骨化骨点误认为骨软骨瘤，将锁骨菱形窝误认为锁骨结核、骨髓炎或其他病变。
（３）将正常肺门血管影误诊位支气管淋巴结结核，将右心膈角正常纹理误诊为支气管感染或肺炎。
（４）将心包脂肪垫误诊为肺炎。
（５）将老年人肋膈角顿误诊为胸膜粘连。
（６）将横位心误诊为心影增大，将主动脉弓延长弯曲误诊为主动脉瘤。
（二）侧位　在胸部侧为片上，由于左右两侧的各种结构互相重叠，形成的影像比较复杂。如不认真观察，有些正常影像易被误认为病变。例如：
（1）肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠，易被误认为胸骨破坏。
（2）胸廓前壁的软组织投影易被误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示的胸壁正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或胸内甲状腺肿；在胸骨下部后方的正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或心包囊肿。
（3）肩胛带肌、胸背肌阴影与上纵隔阴影重叠，易被误认为纵隔肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的轮廓，借此点可与纵隔肿物鉴别。
（4）头、臂血管阴影的走行方向与气管方向一致，在气管的前方更为明显，易被误认为气管旁淋巴结增大，鉴别时应重视与胸部正位片对照观察。
（5）女性乳房影与心影重叠时，易被误认为心影增大。亦可将乳房重叠影误认为时心包囊肿。
（6）在心影后方，两下肺动脉及肺静脉重叠阴影易被误认为肺内病变。
（7）老年人的右叶间动脉投影易被误认为肿瘤。
（8）两侧肋椎关节重叠阴影易被误认为球形病灶。
（9）一侧横膈与心影重叠，易被误认为叶间包裹性积液及中叶病变。
（10）升主动脉和肺动脉重叠出密度较高，易被误认为肿块。
若想在诊断工作中避免这些错误，必须做到以下几点：
（1）严格遵守操作规程：无论是通过胸部透视还是拍胸片进行诊断，都不是一项简单的工作，必须有科学的态度。透视时必须遵守操作规程，如做好眼睛的暗适应、请病人脱去棉衣等等，否则可造成误诊。必须用质量合格的胸片进行诊断，不合格的胸片常能导致误诊。
（2）选择适当的检查方法：照片与透视各有优缺点，不能认为照片一律比透视好。在应用时应发挥其所长，避其所短。我们感到，如能在透视下利用各种体位认真观察，上述错误都是可以避免的。
（3）熟悉胸部正常表现：应在实践中逐渐掌握不同年龄、不同体型、不同性别以及在不同体位下的胸部正常影像。
（4）ｘ线检查与临床密切联系：我们主张在准确的认识ｘ线影像的基础上密切联系临床。一方面要防止以影论影，忽视临床表现；另一方面也要防止牵强附会，失去ｘ线检查的客观性。

2、胸部高电压摄片适用于那些情况？
高电压摄片通常指摄片时使用100kv以上的电压。高电压摄片曝光时间短，病人接受x线量小（有人经试验证明，用130kv摄胸片时，病人接受的x限量仅为用80kv摄胸片时的1/10），特别是在诊断方面比低千伏摄片有许多优点。例如：
（1）由于高电压胸片减少了肋骨与肺的对比，而对肺血管和肺的对比的影响相对较小，因此在高电压照片上肺内病变被肋骨掩盖的情况大为减少，而肺血管的影像显示得更为清晰。此外，由于胸大积及乳房显影较淡，对于观察肺内病变的干扰大为减少。
（2）在高电压胸片上，气管、主支气管及肺内支气管显示较为清楚。
（3）对于多种结构互相重叠的部分，高电压胸片常能较清楚的显示各种结构的层次和轮廓，如纵隔及肺门内的不同结构、与心影重叠的肺内病变等在高电压胸片上均较常规胸片看得清楚。
根据上述优点，高电压胸片常用于以下几种情况：
（1）观察肺部病变的形态：高电压胸片对于观察肺部片状阴影中有无肿块、空腔和钙化等结构，常有很大帮助。
（2）观察支气管情况：疑肺内有阻塞性肺炎和肺不张时，高电压胸片可进一步观察大气管有无狭窄或截断。
（3）观察纵隔肿瘤及心血管疾病：高电压胸片对于观察纵隔肿瘤的轮廓和形态，与主动脉的关系以及对于观察某些心血管疾病（如观察动脉导管未闭时的漏斗征）有帮助。
（4）观察胸壁情况：胸腔积液及胸膜增厚时可用高电压胸片观察胸膜上有无结节阴影及肋骨有无破坏。
此外还应注意，需观察的部位不同时，摄高电压胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的电压拍摄要重点观察肺内病灶与要重点观察纵隔肿瘤的高电压胸片所需的毫安秒是不同的。关于这一点应在实际工作中不断摸索经验。

3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？
分析胸部体层照片与分析平片不同。球管摆角的大小、取层的厚度、球管移动的方向、曝光时间的长短等条件对x线影像均产生影响。
（1）体层的厚度与球管摆角的大小有关，摆角愈大，层的厚度愈小；摆角愈小，层的厚度愈大。因此，如在摆角较大的情况下取层间隔过厚，则中间可有部分组织部成像；如果摆角较小而取层间隔过薄，则所断的两个断面所见相似。
（2）球管直线移动体层摄影比单纯摄影曝光时间可多10倍或10倍以上，因而受心脏或肺部活动的影响较大。又因胶片距被照层较远，影像的清晰度亦较差。
（3）与球管移动方向成直角的结构，因无残影而影像清楚，与球管移动方向平行的结构，因有残影而影像不清楚。
（4）在人体长轴与球管移动方向一致的情况下所摄的胸部正位体层片上，上下走行的血管影比实际长，大血管尤为明显。
此外，还应了解多方向轨迹（椭圆轨迹、圆轨迹、螺旋轨迹、正弦线轨迹、内摆线轨迹等）体层摄影片与直线轨迹体层摄影片各自的特点。一般认为，前者的效果要由于后者。实验表明，直线轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消不均匀，所形成的影像不是一个单纯的断面像，而是包括目的层面及其上、下与x线管移动方向一致（或接近一致）的物体的混合像，而且一张照片上各部分的体层厚度不均匀。多方向轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消比较均匀，目的层面显示比较清楚，但可形成实际上并不存在的假像。这种假像常出现于椭圆轨迹和圆轨迹，而在螺旋轨迹和内摆线轨迹较少出现。littleton氏把摆角15度直线、摆角30度直线、三螺旋和内摆线这四种轨迹的体层片与冷冻尸体的目的层面进行了比较，他发现多方向轨迹的体层片精确的反映了解剖平面，而直线轨迹体层片所反映的并非是一个层面影像，不能真实地反映目的层面的解剖结构，而显示的血管影像总是明显地多于实际结构。
直线轨迹体层摄影虽有抹消不均之缺点，但亦有可取之处，即当层外结构的排列与x线管移动方向垂直时，所产生图像是十分均匀的，这就是支气管体层摄影时常采用横向（人体长轴与球管摆动方向垂直）的原因。直线轨迹所产生的晕残影是与球管运动方向一致的线状阴影，比较易于识别分析，而且不出现多方向轨迹可能引起的假像。此外，直线轨迹所需的曝光时间较短，这对于不能屏住呼吸的重症病人和不能合作的儿童来说是一个重要优点。
在分析体层片时，上述各种因素都要考虑，否则可能将正常影像误认为病变，或将病变看错。

4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的x线所见判断向前或向后取层？
气管和较大支气管的冠状断面，大致相当于胸前后径一半的一层，故在作气管-支气管冠状面体层摄影时，通常取胸前后径的一半作基础片。根据气管、分叉部、主支气管及两下叶支气管的清晰程度和诊断要求决定向前或向后取层。气管从6~7颈椎开始，分叉部相当于5~6胸椎水平，由于气管、分叉部、下叶支气管所构成的平面与冠状面有-15~20度的角度，气管靠前，下叶支气管靠后。因此，如在基础片上下叶支气管显示清楚，分叉部、主支气管和气管不清楚而又需观察这些部位时，就应从基础片向前取层。反之，如在基础片上气管、分叉部和主支气管比下叶支气管显示清楚而又需要观察下叶支气管时，则应从基础片向后取层。
肺阻塞性改变引起肺体积缩小时，可以造成相应支气管的移位，了解此时支气管的前后移位方向，对正位支气管体层摄影的取层时有帮助的。根据我们的观察，这种现象在左上叶及两下叶体积缩小时表现得更为突出。当左上叶体积缩小时，膨胀的左下叶肺向前推压左上叶肺，因而左上叶支气管向前移位，正位体层摄影时应较常规情况适当向前取层。右下叶（或右中下叶）、左下叶体积缩小时，相应支气管不同程度地向后移位，因此正位体层摄影时应较常规情况适当向后取层。

5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？
气管-支气管冠状面体层摄影主要用于观察气管及肺叶以上大支气管有无管壁及管腔改变、纵隔内有无增大淋巴结、纵隔及其附近肿块与纵隔的关系等。分析此类x线片时应注意不要把一些正常影像误认为病变，有以下几种情况值得提出：
（1）头臂血管等组织形成的上纵隔旁模糊阴影：在球管走行方向与人体长轴一致的线状体层摄影照片上常能见到上纵隔旁模糊阴影，容易误认为浸润行肺结核。但只要重视把平片和体层片对照分析，这种错误可以避免。
（2）奇静脉阴影：奇静脉弓容易误认为是增大的淋巴结。奇静脉弓位于气管与右主支气管移行部的上方，大小和形状有变异。边缘清晰、密度均匀是其特点。在少数情况下，奇静脉还可在气管下端形成横行的带状阴影，或在右主支气管处形成斜行的带状阴影，其右端均与奇静脉弓部相接。不要误认为是病变。
（3）左心房阴影：在气管分叉下，呈横位的椭圆形密度均匀影，应注意切勿认为是分叉下淋巴结肿大。
（4）左侧肺动脉弓影：容易误认为是淋巴结肿大。
（5）右下叶支气管底干及其段支气管分支影：由于右下叶支气管底干及其段支气管分支的管径和形态因人而异，因而容易把某些正常所见误认为狭窄。注意平片上有无右下叶肺不张或肺炎x线表现，对于作出正确判断常有帮助。

6、怎样理解胸部x线照片发现病变的限度？
x线照片中病变的显示要靠病变与其相邻组织形成对比，因此，病变需要达到一定的大小与密度才能在胸片中显示。在这方面有不少人进行过研究，例如肺内腺泡病灶（约粟粒大小）在胸片上可以显示，肺门淋巴结往往需如蚕豆大小才能显示；心包积液需250ml以上、胸腔积液需要在200ml到500ml以上才有x线表现；胸膜增厚影像出现时胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；缩窄性心包炎在x线上有异常表现时，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在这里不打算讨论这些数字，因为不同作者报告的数字会有差别，而且与病变的密度也有很大的关系，例如钙化灶就比同样大小的浸润病变容易发现。但这些数字可以说明x线检查发现病变的能力有一定的限度。
此外，病变在胸片上能否显示与病变所在部位有关，例如粟粒大小的病灶在肺野外带比在肺叶中、内带容易被发现；蚕豆大的淋巴结发生在段支气管周围比发生在大气管周围更容易被发现。为了发现病变，检查时必须尽可能地利用体位的变换以减少重叠。一些新技术（例如ct）的开展，可以大幅度提高密度分辨力，从而可以大大提高发现病变的可能性。

黑白光影

楼主辛苦了，谢楼主提供学习资料！

随光逐影

感谢楼主提供学习资料。

ydx_74

最好有病例更直观

hellolinda

写得很详细呀