经皮经肝TH胶定位栓塞治疗食管胃底静脉曲张的技术初探

pkuchao

经皮经肝th胶定位栓塞治疗食管胃底静脉曲张的技术初探

                张春清1  许洪伟1   柴同海2 冯凯1  刘春安2  傅丽娜1

1山东省立医院  消化科 2腾州中心医院 消化科

lunderguist 和vang于1974年首先报道经皮经肝胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压合并食管胃底静脉曲张出血，于80年代此技术在各国相继推广。既往以明胶海绵、无水乙醇、不锈钢圈等为主要栓塞材料，临床应用表明，该技术只是控制急性出血有效，不能预防复发出血。

为了提高冠状静脉栓塞术的远期效果，设计了经皮经肝th胶定位注射技术，使th胶定位栓塞于胃冠状静脉主干及其胃底和贲门的交通支。由于曲张静脉的来源血管被彻底、全面、永久性栓塞，阻断了曲张静脉再发的根源，取得了较好的中远其效果，现报告如下。

材料和方法

1． 一般资料： 本组病人43例，男24例，女19例，平均年龄57.2岁（7—78岁）。所有病人均临床及影像学检查符合肝硬化门静脉高压，均经胃镜或钡餐检查证实为中－重度食管胃底曲张静脉，半年内至少一次以上消化道出血，child 分级 a级8例，b级20例，c级15例。32例病人同时行部分脾动脉栓塞；另11例病人为外科断流术后再发出血，仅行曲张静脉栓塞术。9例病人活动性出血给予急症栓塞治疗，34例为病情稳定后治疗。

2．材料：21－22g chiba穿刺针，5f血管鞘，4－5f cobra导管，3f sp微导管，纤毛钢圈(cook公司提供)，th胶(广州白云医用胶有限公司)

方法：①右腋中线第7-10肋间经皮经肝穿刺门静脉右支（3例经颈静脉穿刺），成功后置入5f血管鞘，送cobra导管至脾静脉做门静脉血管造影，寻找曲张静脉的供应血管（图1-a）；② 5f cobra导管超选至胃冠状静脉，行冠状静脉造影，了解食管胃底静脉的曲张程度及血流情况。若曲张静脉粗大、血流快，先经导管快速注射无水乙醇8－16ml（图1-b）或高渗糖20－40ml，以减慢其血流；③选择合适直径的纤毛钢圈，沿导管放置于胃冠状静脉起始部（图1-c）；④将导管越过钢圈（必要时使用3f微导管）至胃冠状静脉深部，x线透视下注射th胶（5－12ml），使其灌注、充填于胃冠状静脉主干及其胃底和贲门交通支（图1-d）；⑤术后造影, 用同样方法栓塞可能存在的胃后和胃短分支, 直至曲张静脉血流完全消失；⑥静脉曲张栓塞完毕,继用明胶海绵颗粒行部分脾栓塞, 栓塞范围40-80%。门静脉再次测压后,明胶海棉条封闭肝实质穿刺道拔管.



3．术后处理：术后抗凝、抗感染治疗，观察呕血、黑便情况，一周后：复查血常规、肝肾功能；彩色b超观察术后门静脉系统血液动力学变化；胃镜或钡餐检查了解静脉曲张消退情况；以上指标半年内每三月复查一次；以后每半年复查一次。

结果：

1．技术成功率

39例门静脉穿刺及曲张静脉栓塞成功，成功率90.6％。经皮经肝－门静脉途径36例，经颈静脉－肝静脉－门静脉途径3例。门静脉造影显示39例病人均有淤曲的胃冠状静脉(31例为单支胃冠状静脉,8例病人为2支以上冠状静脉)，其中21合并曲张静脉供血的胃短和/或胃后静脉, 均行栓塞治疗。

手术失败3例：2例为重度门静脉海绵样变，门静脉纤细、扭曲，导管不能进入；另1例门静脉穿刺成功，但有多支胃冠状静脉，且管径较细，超选失败。

2．临床效果：

39例成功病人中，9例急症出血病人，术后24小时均停止出血，急症止血100％。术中x－线下显示th胶沿胃冠状（或胃短、胃后）静脉主干及胃底和贲门的交通支分布28例，主干栓塞5例。术后即刻门静脉造影均显示食管胃底曲张静脉血流完全消失。1月内无再发出血病例。

3．食管胃底静脉曲张改变情况

33例病人术前均做过胃镜或钡餐检查，重度静脉曲张25例，中度8例。术后1－4周复查27例，静脉曲张消失和基本消失16例（占59.3％）（图2－a,b,c），减轻8例（33.3％），总有效率92.6％。无效3例（7.4％）

4．随访结果：

随访病人23例， 平均随访9.5个月（2-16个月），静脉曲张消失后再出现2例，较前加重1例，静脉曲张控制良好20例（87％）；再出血2例（4.3%）其中一例胃镜证实为门脉高压性胃病胃粘膜糜烂出血，另一例为静脉曲张破裂；术后肝功能稳定或好转91.3％（肝功能稳定15例，好转6例），减退8.7％（肝功减退2例）；所有病例，x线透视显示th胶体内分布如初，未出现移位、游走。



5. 并发症：

1例术后3日脑出血死亡，手术死亡率2.8％（1/36）；2例病人注射th胶过程中发现少量th胶逆流，及时门静脉局部肝素化处理，未继发门静脉血栓； 未发生肺栓塞及其他脏器的异位栓塞。



讨论



1．经皮经肝th胶定位灌注栓塞的合理性

经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization, ptve)是1974年由瑞典学者lunderquist最先介绍于临床的[2]，在80年代中期有较多的临床应用报道 [2]。但由于既往以无水乙醇、明胶海绵、高渗糖或螺旋钢圈为主要栓塞材料，曲张静脉的血供只是暂时被阻断，随着这些非永久性栓塞剂的体内吸收，血管短期内既可再通 。术后半年内既有半数以上的病人再出

dr.yang

学习了。