诊断比治疗更重要

向医生 · 发表于 2004-11-28 17:30

诊断比治疗更重要
肖湘生第二军医大学附属长征医院 200003
人食五谷杂粮，总是要生病的，只是有的人生病少，有的人常生病。我们可以通过锻炼身体、养成良好的卫生习惯、注意保健、提高免疫机能，使人少生病，或生病后相对轻一些，但是现代医学还做不到让人不生病。所以，人的一生，没有不生病，没有不与医生打交道的。生了病，就必须去医院看医生，不少病人或病人家属，常常一到医院就急于要求医生开药、打针、开刀。有的医生水平不高，有的不掌握原则，迎合病人的急躁心理，发烧就用广谱抗菌素，胸、腹部有肿块动不动就剖胸剖腹探查，导致误诊、误治的严重后果。其间原因虽然十分复杂，但一条重要原因是中国的临床医学几千年来，以治疗为中心，诊断未受到应有的重视，在很大的程度上影响了诊断水平的提高，或者说诊断水平跟不上治疗的需要。有人在互联网上检索1990-1999年间误诊病例15.3万份。通过计算机统计显示，我国各类疾病的总体误诊率为27.89%，恶性肿瘤的总体误诊率为39.77%。误诊率之高是惊人的，这说明我国的临床医学诊断水平相当落后，同时也说明正确诊断难度很大，下大力气重视诊断工作，提高诊断水平已到了刻不容缓的时候了。
误诊的后果是什么呢？首先给国家造成很大的直接经济损失。因为误诊后在治疗上花的钱要比明确诊断花的钱要多得多，更重要的是误诊给病人的健康和生命造成严重后果。例如传染病误诊不仅给病人造成痛苦甚至威胁生命，而且会造成疾病的传播。今年“非典”造成我国局部地区的传播就是一个教训。又如肺结核误诊延误治疗，不仅可造成终生不愈、完全丧失劳动能力，而且会造成传染。类风湿性关节炎延误诊断，两年内致残率超过50%。各种恶性肿瘤,如因误诊拖到晚期，再好的治疗专家也无能为力，五年生存率极低，大多数人在一年内丧生。但是这些疾病如能及时正确诊断，绝大多数预后都是相当好的。如肺结核，正确诊断、及时治疗，几乎都能痊愈，对生命和劳动力都没有明显影响。类风湿关节炎如能早诊早治，治残率也很低。恶性肿瘤虽然谈虎色变，但如能早期发现早期正确诊断早期治疗，五年生存率可达90%以上甚至100%。其中许多人可活10年、20年，甚至更长。再如急性脑梗塞、急性心肌梗塞，如及时诊断发病,2小时内开始溶栓治疗，效果极好，6小时以内开始治疗，效果也很好，6小时以后开始治疗，疗效就明显下降，12小时以后开始治疗，效果很差,甚至无效。所以可以说，对治病来说，最好的药物是时间，最好的手术也是时间。因为早期治疗，无论是吃药或开刀（有手术适应症的话）效果都很好，那么谁来争取时间呢？----诊断。所以说，诊断比治疗更重要。没有正确的诊断，就没有有效的治疗。
那么，如何才能做到正确诊断呢？为了使广大病员理解，我们把诊断的过程比做法官判案。法官判案需要证据，证据就是罪犯作案时留下的痕迹。有的罪犯留下的痕迹比较明显，公安人员比较容易发现和取证，有的罪犯很狡猾，留下的痕迹很隐蔽，粗心或水平不高的侦探不易发现，但是好的侦探（如福尔摩斯）常常能捕捉到那些细微的蛛丝马迹。不同的病因引起的各种疾病会在病人身上产生各种各样的症状、体征、实验和影像表现，如细菌引起的肺炎会有明显的症状，如高烧、寒战、咳嗽、肺部有大叶实变，拍一张胸部x光片就能诊断。但有些疾病，如恶性肿瘤特别是长在某些隐蔽部位的恶性肿瘤，早期病人常常没有任何异常感觉或好象不太舒服但连自己也说不清楚到底什么地方不好受。这时，如果碰到水平不高或责任心不强的医生就常常会漏诊或误诊。但是再狡猾的罪犯也难逃过福尔摩斯的眼睛，再疑难的疾病在好医生的面前也会伏首称臣。但这就需要病人的理解与配合，如前所述，有些疾病仅凭病人主诉就可诊断，有些疾病医生一见病人不做任何检查也可诊断。有些疾病如大多数肺炎、肺结核拍一张片子就能诊断，但有些疾病不要说一张平片，就是常规ct、磁共振检查也不能作出诊断。这时要根据不同疾病改变ct、磁共振的扫描程序、参数和进行各种图像后处理，找出那些细微末节的证据，再结合临床和实验室的检查结果，绝大多数疑难病例都是能作出正确诊断的。
“医生，我在某某医院已做过ct了，到这里为什么还要做？”，病人常常这样问。我再打一个比喻，没有缝纫机做不成衣服，没有木工工具做不成家具，但同样的缝纫机不同的裁缝做出的衣服大相径庭，同样的工具不同的木匠做出的家具也不相同。做医学诊断，需要许多仪器，包括ct、磁共振等现代高精尖设备，但再先进的仪器对医生来说，也只不过是一种工具。由于这些仪器相当复杂，厂商在售出时会做一些常规的培训。但要真正掌握这些仪器的性能，根据不同疾病采用不同的检查方法，不是一件容易的事。使用得好，就能发现许多诊断证据，作出正确诊断，反之就可能作不出诊断。
也有人问，某某医院设备也很先进，为什么误诊率比较高。某某医院也是这些设备，为什么误诊就少。医生诊断与侦探破案差不多，如前所述，侦探破案和医<