ZT0041：[分享]胰腺癌的CT/MRI诊断（卫生部北京医院放射科

山野樵夫

胰腺癌的ct/mri诊断
卫生部北京医院放射科 周 诚
胰腺癌（pancreatic carcinoma）为胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占75-90%，它在消化道肿瘤中的发病率也是较高的，而且近年有逐渐增高的趋势。胰腺癌由于其位置隐蔽和早期无症状，所以很难早期发现，经手术治愈的病例极少，预后很差，五年生存率仅为1-3%。发病年龄以40-70岁为高峰，男性多于女性，约2-5:1。因此影像学的诊断尤为重要。
一． 临床表现和病理
胰腺癌由于部位隐蔽，症状出现迟，不易早期发现。主要症状为腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显，为腹腔神经丛受侵的表现。80-90%病人癌胚抗原(cea)阳性。病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。
多数胰腺癌呈一质地坚实的肿块，与周围组织界限不清。约60-70%的肿瘤发生在胰头、颈和钩突部， 15-20%发生在体部，5-10%在尾部，另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积一般较小，仅使胰头轻度或中度肿大，早期侵犯胰内胆总管，以特殊的“围管浸润”方式使管壁增厚，造成总胆管节段性狭窄。癌组织侵犯胰管后造成胰管狭窄或堵塞，远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，形成硬而不规则的肿块，有时可累及整个胰体尾。癌肿中心可出现坏死囊变。
胰腺癌的淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至幽门下或胰上、下，胰十二指肠或肠系膜上动静脉附近淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。
根据镜下癌细胞的来源不同，把胰腺癌分为几种类型：
1．导管细胞癌（ductal adenocarcinoma） 是胰腺癌最主要的病理类型，约占90%。典型的胰导管腺癌是一个少血供的无包膜实性肿瘤，间质中有多量纤维组织。癌细胞特别易侵犯神经和神经周围淋巴管。
2．腺泡细胞癌（acinar cell carcinoma） 少见，仅占不足1%。癌细胞呈多角形，边界清晰，成为未分化的小圆细胞和癌细胞，形成大小不等的腺泡样结构。
3．多形性腺癌（pleomorphic adenocarcinoma） 又称巨细胞癌或肉瘤样癌，其特点是大量奇形怪状的多核或巨核瘤巨细胞及肉瘤样的间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。
4．胰母细胞瘤 (pancreatoblastoma) 罕见，但却是儿童期胰腺最常见的一种肿瘤，曾称为婴幼儿胰腺癌。肿瘤体积较大，4-15cm，瘤细胞分化较好，具有母细胞多能分化的特点，约43%有钙化。经手术放疗后，其预后较成人胰腺癌为佳。
二．胰腺的ｃｔ检查技术
ｃｔ以其无创、密度分辨率高和重复检查好为特点，成为目前胰腺的最重要影像检查手段。临床应用中良好的检查技术是获取高质量ｃｔ图像的基础，根据我们多年来临床工作的体会，胃和十二指肠的满意充盈，薄层扫描以及静脉内对比剂的正确使用是ｃｔ检查技术中的三个关键要素。通常口服淡对比剂需要600-800ml，而且分为扫描前20分钟和上床前二次服用，有利于兼顾上部空肠和胃十二指肠的显示。薄层扫描采用3-5mm层厚连续，能够避开多数组织间相互重叠及部分容积效应所致的伪影。静脉内对比剂的正确应用包括足量，通常100ml，快速，用压力注射器团注，2.5-3ml/s和时机，即抓住动脉期，门静脉期和延迟静脉后期分别扫描，得到腺体的最大强化，与病灶之间的最显著对比以及胰周血管组织的最清楚显示。
现在螺旋ct已经越来越多地应用于临床。它的连续扫描，连续采集数据使得扫描速度大大加快，得到的是一段连续的容积数据, 这使胰腺检查更加容易，可在短时间内进行较多层面的薄层扫描，更好地满足前述二个要素。螺旋ct的应用所带来的最主要的优点还在于，(1)可以在一次屏气的状态下完成一个部位或某一器官的全部影像检查，从而避免传统ct扫描时每次呼吸动度不同所致的层面遗漏；(2)连续的容积数据可被用来任意间隔重建图像，最小间隔可1mm，大大减少了图像的部分容积效应；(3)能更好地观察对比剂注射以后的动态增强变化，得到非创性的cta图像及曲线。通常我们在胰腺部位采用3-5mm层厚，螺距为1~1.5，或从膈肌开始向下以10mm层厚，螺距为1包括全肝扫描。近两年多层螺旋ct的发展应用使得我们可以更薄的影像切层、更快的扫描速度、更大的检查范围获得更佳的图像，利用多期增强扫描发现早期病变。
考虑到我国还有多数基层医院仍在使用传统ｃｔ设备，扫描速度相对慢，时间较长，为了在增强扫描时能更好地把握时机，得到较好的动脉期扫描图像，根据我们以往的经验，建议在注射对比剂后，首先选择最接近病变的平面扫描，通常当病变位于胰头部时，自钩突下方起向上以二次屏气做8-10层连续5mm动态扫描，然后再从膈肌平面开始向下以10mm层厚做常规扫描，这样可以得到较好的双期胰腺扫描图像。
三．胰腺的ｍｒｉ检查技术
近年来，随着mri成像速度的加快，图像信噪比的提高，将mri应用于腹部实质脏器。包括胰腺的检查有明显增多。通常，se脉冲序列仍然是作为首选的胰腺常规检查技术，但一些新的成像技术通过减少腹部检查中的伪影使mri在发现胰腺病变以及确定其特征<

山野樵夫

囊性病变的病理学基础及影像学诊断
卫生部北京医院 周诚
胰腺和胰周囊性病变可包括从良性到恶性的不同疾病。尽管病变都是以囊性改变为主，但是由于其病理基础不同，在影像学表现上存在一定的差异。随着影像检查技术的进展，对胰腺病变的显示有了很大提高，也使对部分囊性病变的鉴别诊断在一定程度上成为可能。本文从病理基础和影像学表现两个方面讨论常见的胰腺囊性病变。
一. 胰腺囊肿
1．先天性囊肿
为先天性胰腺导管发育异常所致，约占所有胰腺囊肿的10～15%，临床上多无症状。
〔病理〕
为先天性原始胰导管的内皮细胞发育异常，这种细胞仍然具有一定的分泌功能，形成一个衬有完整内皮的囊肿，又称为真性囊肿。囊肿可自显微镜下大小到超过10cm不等，囊肿内壁光滑，被覆以扁平或低柱状上皮，囊内含浆液、粘液或偶尔因感染出血而形成的混浊液体。囊肿内不含有实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。可以是单纯发生在胰腺，亦可同时见于肝、肾的多囊病。本病如合并视网膜血管瘤、小脑血管母细胞瘤和肾先天性囊肿则称为视网膜中枢神经系统血管瘤病（von hippel-lindou disease）
〔影像学诊断〕
大多数先天性囊肿为偶然发现。多数体积较小，亦有报告直径可达13cm。囊肿的特征为不与胰管的分支交通。ct显示胰腺内水样密度肿物，ct值一般在0-20hu，壁薄光滑，囊内无间隔及软组织结节。静脉注射对比剂后无增强改变，但有时可较清楚地显示囊肿的薄壁，胰腺其余部分正常。mri上符合单纯囊肿的表现。根据这些影像学的特点一般多能作出诊断。囊肿可以是单个或多发，多发囊肿通常见于视网膜中枢神经系统血管瘤病（von hippel-lindou disease）。如合并肝、肾多囊病，可见肝、肾内相应囊肿。
2．潴留性囊肿
通常指胰腺导管阻塞而引起的胰腺远端导管扩张成囊性改变，主要见于胰腺肿瘤病人。
〔病理〕
胰腺肿瘤阻塞了胰导管而致胰液潴留积聚，使胰腺远端导管扩张成囊样改变，囊壁被覆上皮为一般导管上皮。极度扩张的潴留性囊肿有时可使囊壁上皮不完整。囊内容物为含有各种胰酶的胰液，可以合并炎症和出血。囊壁外周常有纤维组织包绕。
〔影像学诊断〕
潴留性囊肿位于被阻塞的胰腺导管远端，大多数直径仅为1-3cm。其特征为囊肿与胰腺导管相连，囊肿内密度多较均匀，囊壁通常较单纯的真性囊肿为厚。囊肿的近端常可见到增大的胰腺实性肿块。ct和mri可很好显示潴留囊肿和近端的实性肿块，注射对比剂后增强扫描常可鉴别实性肿块与正常的胰腺组织。
对于较小的肿瘤，影像学检查常常可以是先发现潴留囊肿，再进一步发现肿块。因此，潴留性囊肿往往可作为肿瘤性病变诊断的重要征象。
二． 胰腺假性囊肿
1．外伤性假囊肿
胰腺位于腹膜后，其位置深在，尽管同样是实质性器官，但与肝、脾等脆性器官不同，其质地柔软，因此外伤特别是腹部钝性挫伤一般不易造成胰腺的损伤。据统计，在所有腹部闭合性伤中胰腺损伤约占2-7%, 由于胰腺的背面是第一腰椎的椎体，剧烈的撞击可以使胰腺直接压向椎体，导致胰腺出血、挫裂伤、甚至断裂。这类病人往往都有比较明确的外伤史。另外胰腺和胰周的手术偶尔也可造成胰腺的损伤。
〔病理〕
胰腺外伤按照损伤的程度可以分为4级。1级通常只有单纯的胰腺挫伤或是小的出血，不伴有胰腺包膜的破裂；2级有胰腺小的撕裂伤和血肿，但不伴有胰导管的断裂；3级可见胰腺的断裂超过腺体厚度的50%并且伴有胰腺导管的断裂；4级则是指全胰腺严重广泛的挤压伤。外伤所致的出血，血肿可以位于胰腺内，也可以经撕裂的包膜流入胰周，或者通过小网膜囊内再进入腹腔。至少有10-20%的胰腺外伤可以形成假囊肿，囊内容物为血液和胰液的混合物，周围由纤维组织包绕形成不规整的囊肿壁。
〔影像学诊断〕
对于腹部钝性挫伤的病人，ct已经成为最重要的影像检查手段，特别是螺旋ct，其薄层和快速扫描可以使病人在不屏气的状况下完成检查。ct除了可以很好地显示胰腺和胰周的改变，还可以同时发现肾脏、脾脏和肝脏的损伤。
如果病人情况许可，上胃肠道充盈稀释的水溶性对比剂是非常必要的，这有助于辨别胰头和十二指肠，否则充满液体的十二指肠容易被误认为是胰周的积液。静脉内注射碘对比剂可以显示较细小的胰腺裂伤，表现为胰腺实质中不强化的线条样裂隙。
外伤后血肿表现为胰腺或胰周不规则囊性肿物，早期边界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。由于含有胰液，对胰周组织可有侵蚀破坏。当血肿被纤维组织包裹形成假囊肿，可见厚薄不规整的壁。外伤性假囊肿的ct值通常较单纯囊肿高，早期甚至可见到一些混杂的高密度新鲜血液。薄层连续扫描常可发现胰腺腺体的裂伤处。对于完全断裂的腺体，可在大块血肿的两侧见到回缩的腺体断端。
对外伤性胰腺假囊肿病人的诊断，了解病人的外伤或手术史是非常重要的。这类病人没有胰腺炎的病史。
2．胰腺炎假囊肿
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，是一种严重的急腹症。其特点是胰腺所分泌的各种无活性的胰酶原在致病因子的作用下被链状激活，溢入胰腺组织内使胰腺自

wangzhanshuang

谢谢,

zhanyong

多谢  山野樵夫  ！！

lanmingyue

怎样能把字搞大一点啊？

扬仪

谢谢 “山野樵夫”战友

anbo5502

谢谢楼主，辛苦了。过分的想法是还有讲义吗？不胜感激。

qlonghu

非常感谢

qlonghu

非常感谢

春蕾

非常感谢！
精彩！