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刚刚结束的２００３年欧洲心脏病年会上，低分子量肝素（ｌｍｗｈ）的临床应用，又一次成为讨论的热点。尤其是以依诺肝素（ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ；ａｖｅｎｔｉｓ，克赛®；）临床应用为主的一系列大型临床研究不断阐明，ｌｍｗｈ在急性冠脉综合征（ａｃｓ）和冠脉介入治疗（ｐｃｉ）中优越的临床价值，使ｌｍｗｈ在临床应用中的原有领域不断被确认、新的应用领域得到进一步扩展。
ｌｍｗｈ在非ｓｔ段抬高的急性冠脉综合征患者中的应用
不稳定性心绞痛（ｕａ）及非ｓｔ段抬高心肌梗死（ｎｓｔｅｍｉ）患者，在接受阿司匹林基础上，即使加用普通肝素，临床效果也明显优于单独使用阿司匹林。但由于普通肝素监测及使用上的不便等，使人们开始考虑在这些患者中使用无须实验室监测的ｌｍｗｈ。ｅｓｓｅｎｃｅ和ｔｉｍｉ １１ｂ研究表明，与阿司匹林合用，依诺肝素（克赛®；）对减少近期及远期缺血事件的发生均优于普通肝素。对于中－高危患者ｌｍｗｈ的优势更为明显。２００２年公布的ｉｎｔｅｒａｃｔ研究显示，与新型抗血小板药物血小板糖蛋白ｉｉｂ／ｉｉｉａ ｇｐｉｉｂ／ｉｉｉａ 受体拮抗剂 ｅｐｔｉｆｉｂａｔｉｄｅ合用，克赛®；在减少ｎｓｔｅ ａｃｓ患者近期缺血发生和减少死亡或心梗发生上亦优于普通肝素。虽然在ｆｒｉｃ和ｆｒａｘｉｓ研究中，另两种ｌｍｗｈ 达肝素钠（ｄａｌｔｅｐａｒｉｎ）及那屈肝素钙（ｎａｄｒｏｐａｒｉｎ）的作用并不优于普通肝素，但其作用也至少与普通肝素等同。ｂｌａｚｉｎｇ 等的临床荟萃分析结果显示 ｎｓｔｅ ａｃｓ患者短期使用肝素，在减少死亡、心梗、复发缺血复合事件发生率方面，克赛®；优于普通肝素（图１）。因此，ｌｍｗｈ对非ｓｔ段抬高的ａｃｓ患者的作用已得到肯定。
ｌｍｗｈ在ｓｔ段抬高的ａｃｓ的应用
接受纤维蛋白特异性溶栓剂阿替普酶（ａｌｔｅｐｌａｓｅ）、瑞替普酶（ｒｅｔｅｐｌａｓｅ）等治疗的患者需要接受肝素（静脉推注）辅助抗栓治疗，接受链激酶治疗的病人不需要接受肝素（静脉推注）（ｅｓｃ／ａｃｃ／ａｈａ指南）治疗，是否可考虑使用低分子量肝素作为溶栓治疗辅助用药，最近有数项临床试验为我们提供了循证医学的证据。ｈａｒｔ ｉｉ、ａｓｓｅｎｔ－３、ｅｎｔｉｒｅ－ｔｉｍｉ２３和ａｍｉ－ｓｋ等研究结果显示，在用ｔｎｋ－ｔｐａ或链激酶进行溶栓治疗时，联合应用低分子量肝素克赛®；虽然６０～９０分钟早期血管开通率并不优于使用普通肝素，但血管再闭塞、再梗及复发缺血事件的发生率ｌｍｗｈ组低于普通肝素组。目前大多数学者对在ｓｔ段抬高的ａｃｓ患者溶栓治疗时应用ｌｍｗｈ持肯定态度。但新近的ａｓｓｅｎｔ－３ ｐｌｕｓ研究却也观察到ｌｍｗｈ组颅内出血发生率较高，并且几乎均发生于７５岁以上患者，这也警示有必要认真评价溶栓治疗合并应用ｌｍｗｈ的安全性问题。ｅｘｔｒａｃｔ－ｔｉｍｉ ２５研究倍受瞩目，该项随机双盲试验计划入选２１０００例接受溶栓治疗的ａｍｉ患者，将比较应用克赛®；与普通肝素在３０天内有效性（死亡或心梗）及安全性（出血）终点指标的差异。克赛®；和普通肝素的剂量与ａｓｓｅｎｔ－３类似，出于安全性考虑，该试验将对年龄大于７５岁的患者不采用克赛®；首剂静脉注射，而仅予以皮下给药（图２）。
ｌｍｗｈ在导管室的应用
越来越多的资料显示，将普通肝素作为ｐｃｉ术中常规应用的抗凝剂可能并不是最好的选择。普通肝素应用中存在诸如抗凝效果不确切、需反复进行监测，激活血小板等不足，但在导管室应用中更为突出的是对术中确定理想的抗凝ａｃｔ目标值尚无统一的认识。一些研究已观察到，静脉ｌｍｗｈ可有效替代普通肝素作为导管室抗凝用药。在本次ｅｓｃ会议上，ｂｏｒｅｎｔａｉｎ ｍ等报告了一项对１５个临床试验的最新荟萃分析结果。它提示在ｐｃｉ过程中，静脉应用ｌｍｗｈ，不需要进行抗凝强度监测，其疗效和安全性均优于静脉应用普通肝素。基于ｌｍｗｈ的药理学特点和相关临床研究结果，２００２年ｅｓｃ特别工作小组就已提出了介入治疗术中使用ｌｍｗｈ的推荐方案。目前已有一些大规模的随机对照研究正在酝酿之中，如今年下半年将在欧美国家开始一项大规模试验，以验证在导管室ｐｃｉ术中应用克赛®；是否优于普通肝素 ，以及ｌｍｗｈ的适宜剂量选择。未来导管室抗凝方案有可能将发生变化，ｌｍｗｈ有替代普通肝素的趋势。
ｌｍｗｈ在ａｃｓ病人ｐｃｉ中的辅助作用
ａｃｓ患者绝大多数冠脉内都有血栓形成，这增加了早期行ｐｃｉ治疗的风险，因为介入治疗本身即可进一步激发血小板聚集。过去对ａｃｓ患者传统的治疗是推迟ｐｃｉ操作，但近年来由于抗血小板和抗凝治疗的进展，使得这一治疗有可能更早进行。ｃｒｅｄｏ、ｃａｐｔｕｒｅ、ｐｒｉｓｍ－ｐｌｕｓ等的试验已证实，ａｃｓ患者应用新型抗血小板药物氯吡格雷及ｇｐｉｉｂ／ｉｉｉａ受体拮抗剂，可有效降低ｐｃｉ风险。目前，有关ｌｍｗｈ在ａｃ< |
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发表于 2004-11-18 20:12
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