影像医学思维之培养（十）

小锐

作为影像医生，每天都要做出诊断，但诊断的做出基于什么呢？说起来很简单，当然是基于影像学表现，但我们现在知道诊断是一个过程，要掌握更充分的资料才能保证诊断的正确，这些资料包括临床病史和体征、化验室检查结果、既往的影像学资料、治疗的过程以及本次的影像学检查，而影像学检查中包括超声、X线、CT、MRI甚至PET-CT。每一种影像学技术都有其优越性，而多种影像学检查的互补和综合才更有利于正确诊断的得出。


我们现在也已经知道了，做出影像学诊断要遵循一定的原则，这就是从荣独山前辈传承下来、经陈星荣教授和冯晓源教授等总结发扬的四项基本原则，即“常见典型、常见不典型、少见典型和少见不典型”。但在实际工作中如何去应用呢？我在华山医院的二十年中，从跟随教授读片到自己主持读片，对每一个病例的分析，总结起来其分析方法不外乎两种：一是推理法，二是排除法。有的教授习惯于推理法，而有的教授习惯于排除法，但其实两种方法往往很难明确区分开来。


譬如，我们看到一个桥小脑角的占位，从推理法来说，要看肿瘤与听神经、脑膜的关系，要看周围脑池是扩大还是缩小，要看小脑半球是推压还是肿胀，要看四脑室的形态和位置，要看肿瘤本身的影像学特点等等，从而得出是脑内还是脑外、是脑膜来源还是神经来源，得出肿瘤定位之后在根据其影像学特点和生长方式，得出其定性诊断。但如果从排除法来说的话，桥小脑角肿瘤无非是神经鞘瘤、脑膜瘤、胶质瘤、血管母细胞瘤等常见的肿瘤，每一种肿瘤都有自己的特征，根据我们所看到的影像学特点可以排除某一种肿瘤，最后剩下来的就是最后的诊断。但其实，我们在分析中通常会同时采用两种方法，而只是以一种为主而已。


从这两种方法来看，推理法的好处在于从影像学表现和对其之解读出发，更加关注疾病本身的表现和变化，有时候推导出的结论甚至连自己都觉得匪夷所思，就像我曾经通过这一方法诊断了鞍区的软骨粘液样纤维瘤一样。排除法的好处在于每一种疾病都有一定的特征，根据这些特征进行分析和诊断也往往能够起到立竿见影的效果，就像我总结的胰腺实性假乳头状瘤的八项规定一样，记住这些特点就很容易做出诊断了，而且是屡试不爽。


但这两种方法也都有一些不足之处，推理法有时候推导出了疾病的成分和生长方式，但很多疾病具有相似的成分和生长方式，依然避免不了“异病同相”的结果，譬如有一次上海放射学会腹部学组读片，我从肿瘤的信号和表现推导并总结了其特点，与实际情况完全符合，但很可惜的是我的定性诊断错了。排除法也会出现问题，譬如我们根据病变的特征做出了排除的诊断，但实际上每一种疾病变化多端，并不一定具有典型的表现，依然避免不了“同病异相”的结果，譬如我说过的外生型垂体瘤。


上海《新闻晨报》记者采访我的时候，我说放射科医生做诊断就像是侦探在探案一样，从蛛丝马迹之中寻找证据，而更为重要的是找到具有诊断价值的关键证据，这就是推理法。经验丰富的影像医生之所以水平更高，就在于对关键证据的把握能力。肿瘤都有占位效应，都可能出血、囊变、钙化或者坏死，都会有强化，那么为什么就是这种肿瘤而不是另外一种呢？侦探破案也一样，指纹和DNA这样的关键证据才能保证抓住凶手，但如果正好有不相干的人也留下了指纹和DNA呢？冤假错案也是时有发生的啊！


有时候，侦探有了怀疑的对象，很可能是好几个人，就需要采取排除法了。而作为嫌疑人，就需要有证据表明自己不在现场，但很多时候没法找到旁证，一旦其他人都能证明自己没有作案时间的时候，这个人就很可能被当做是罪犯，最近几起引起全国关注的冤假错案就是这样产生的。同样道理，在影像诊断的时候，采取排除法最大的不确定性就在于我们纳入考虑的嫌疑人是否包括了真正的罪犯。这就需要我们有非常丰富的知识储备，要知道每一部位的疾病有哪些，而且要掌握每一中疾病的特点，非常人所能做到。


我自己喜欢采用推理法来做诊断，因为我们每一个影像医生都不可能掌握所有的疾病，都有自己比较擅长的领域，譬如华山医院没有儿科和妇产科，如果让我诊断相关的疾病就不拿手了，但我能够从推理法出发，至少做出的诊断八九不离十，保证大方向没有错。很幸运的是，我遇到过专门来找我读妇产科疑难杂症的片子，而最终我的诊断是对的。所以，我一直以为，对于年轻的影像医生来说，学会推理法很重要，从临床资料、检验资料和影像资料进行分析推理，尤其是从疾病的影像学表现来推导出其所含的成分、生长方式以及与周围结构的关系，这样做出的诊断虽然不可能完全符合病理诊断，但至少定性诊断的大方向不会错，减少把炎症当成肿瘤、把恶性肿瘤当做是良性肿瘤的错误。


如果选择了影像医生这一职业，随着时间的延长和经验的积累，我们会更多采用排除法来做诊断，因为我们所掌握的疾病更多了，对每一种疾病的认识更深入了，一眼看到就基本上知道是什么病了，就像有经验的侦探一眼就能看出谁是罪犯一样。虽然省略了很多的诊断步骤，但其实质就是一种排除法。我在读片的时候，即便是我一眼就能做出诊断的疾病，也要将推理过程讲给年轻的医生，就是希望年轻医生掌握方法。说到这里，我想起做住院医生时候的一件事情，现在记忆依然非常清晰，想来也是非常有趣。


那还是我刚刚学会做胃肠钡餐造影，有一次是一位农村来的老大爷做胃肠，我说的话他听不明白，而他说的话我听不大懂。吃产气粉的时候老是打嗝，试了几次都是这样，我也就只好做了再说。看到的胃充气不佳，形态相对固定，但没有明确的占位，粘膜看上去稀疏分散。我只是觉得患者配合不好而已。第二天我陪着冯晓源教授核片，他看到我写的报告是胃窦炎，就又是好笑又是惊讶的问我，你不知道这是什么病吗？我说不就是胃窦炎嘛！还解释患者不配合之类的原因。他更加觉得我好笑了，告诉我这种病人是无法获得满意的充气效果的。我还是没有反应过来，他就知道我是真的不懂。然后跟我说，你下次看到了一定要记住，这就是“皮革胃”！我恍然大悟，原来皮革胃是这样，也就明白了为什么充气不佳，为什么形态固定，为什么粘膜稀疏等等表现。


类似的情况还出现过，后来有一次冯主任主持读片，研究生拿了一份年轻女性的肾脏CT片子，肾盏周围散在成簇的钙化灶，但整个肾脏形态和强化都正常。没有等冯主任说话，我就忍不住了，说这就是典型的髓质海绵肾！看到一次就不会忘记了。在我带领读片或者核片的时候，也时不时会遇到类似的事情。但我自己已经明白，对于年轻医生来说，告诉他是什么病太容易了，但要告诉他为什么就不简单了。所以，一个好的影像医生，想要做到“知其然知其所以然”，知识面的广度和深度固然重要，但掌握方法却更重要。不管是推理法还是排除法，只要掌握了每一种方法的精髓，学会活学活用，学会联合应用，做出正确诊断就不是不可能完成的任务。

来源：梁宗辉主任医师

shibing

更多操作▼
复制链接浏览器收藏打印影像医学思维之培养（十）
作为影像医生，每天都要做出诊断，但诊断的做出基于什么呢？说起来很简单，当然是基于影像学表现，但我们现在知道诊断是一个过程，要掌握更充分的资料才能保证诊断的正确，这些资料包括临床病史和体征、化验室检查结果、既往的影像学资料、治疗的过程以及本次的影像学检查，而影像学检查中包括超声、X线、CT、MRI甚至PET-CT。每一种影像学技术都有其优越性，而多种影像学检查的互补和综合才更有利于正确诊断的得出。


我们现在也已经知道了，做出影像学诊断要遵循一定的原则，这就是从荣独山前辈传承下来、经陈星荣教授和冯晓源教授等总结发扬的四项基本原则，即“常见典型、常见不典型、少见典型和少见不典型”。但在实际工作中如何去应用呢？我在华山医院的二十年中，从跟随教授读片到自己主持读片，对每一个病例的分析，总结起来其分析方法不外乎两种：一是推理法，二是排除法。有的教授习惯于推理法，而有的教授习惯于排除法，但其实两种方法往往很难明确区分开来。


譬如，我们看到一个桥小脑角的占位，从推理法来说，要看肿瘤与听神经、脑膜的关系，要看周围脑池是扩大还是缩小，要看小脑半球是推压还是肿胀，要看四脑室的形态和位置，要看肿瘤本身的影像学特点等等，从而得出是脑内还是脑外、是脑膜来源还是神经来源，得出肿瘤定位之后在根据其影像学特点和生长方式，得出其定性诊断。但如果从排除法来说的话，桥小脑角肿瘤无非是神经鞘瘤、脑膜瘤、胶质瘤、血管母细胞瘤等常见的肿瘤，每一种肿瘤都有自己的特征，根据我们所看到的影像学特点可以排除某一种肿瘤，最后剩下来的就是最后的诊断。但其实，我们在分析中通常会同时采用两种方法，而只是以一种为主而已。


从这两种方法来看，推理法的好处在于从影像学表现和对其之解读出发，更加关注疾病本身的表现和变化，有时候推导出的结论甚至连自己都觉得匪夷所思，就像我曾经通过这一方法诊断了鞍区的软骨粘液样纤维瘤一样。排除法的好处在于每一种疾病都有一定的特征，根据这些特征进行分析和诊断也往往能够起到立竿见影的效果，就像我总结的胰腺实性假乳头状瘤的八项规定一样，记住这些特点就很容易做出诊断了，而且是屡试不爽。


但这两种方法也都有一些不足之处，推理法有时候推导出了疾病的成分和生长方式，但很多疾病具有相似的成分和生长方式，依然避免不了“异病同相”的结果，譬如有一次上海放射学会腹部学组读片，我从肿瘤的信号和表现推导并总结了其特点，与实际情况完全符合，但很可惜的是我的定性诊断错了。排除法也会出现问题，譬如我们根据病变的特征做出了排除的诊断，但实际上每一种疾病变化多端，并不一定具有典型的表现，依然避免不了“同病异相”的结果，譬如我说过的外生型垂体瘤。


上海《新闻晨报》记者采访我的时候，我说放射科医生做诊断就像是侦探在探案一样，从蛛丝马迹之中寻找证据，而更为重要的是找到具有诊断价值的关键证据，这就是推理法。经验丰富的影像医生之所以水平更高，就在于对关键证据的把握能力。肿瘤都有占位效应，都可能出血、囊变、钙化或者坏死，都会有强化，那么为什么就是这种肿瘤而不是另外一种呢？侦探破案也一样，指纹和DNA这样的关键证据才能保证抓住凶手，但如果正好有不相干的人也留下了指纹和DNA呢？冤假错案也是时有发生的啊！


有时候，侦探有了怀疑的对象，很可能是好几个人，就需要采取排除法了。而作为嫌疑人，就需要有证据表明自己不在现场，但很多时候没法找到旁证，一旦其他人都能证明自己没有作案时间的时候，这个人就很可能被当做是罪犯，最近几起引起全国关注的冤假错案就是这样产生的。同样道理，在影像诊断的时候，采取排除法最大的不确定性就在于我们纳入考虑的嫌疑人是否包括了真正的罪犯。这就需要我们有非常丰富的知识储备，要知道每一部位的疾病有哪些，而且要掌握每一中疾病的特点，非常人所能做到。


我自己喜欢采用推理法来做诊断，因为我们每一个影像医生都不可能掌握所有的疾病，都有自己比较擅长的领域，譬如华山医院没有儿科和妇产科，如果让我诊断相关的疾病就不拿手了，但我能够从推理法出发，至少做出的诊断八九不离十，保证大方向没有错。很幸运的是，我遇到过专门来找我读妇产科疑难杂症的片子，而最终我的诊断是对的。所以，我一直以为，对于年轻的影像医生来说，学会推理法很重要，从临床资料、检验资料和影像资料进行分析推理，尤其是从疾病的影像学表现来推导出其所含的成分、生长方式以及与周围结构的关系，这样做出的诊断虽然不可能完全符合病理诊断，但至少定性诊断的大方向不会错，减少把炎症当成肿瘤、把恶性肿瘤当做是良性肿瘤的错误。


如果选择了影像医生这一职业，随着时间的延长和经验的积累，我们会更多采用排除法来做诊断，因为我们所掌握的疾病更多了，对每一种疾病的认识更深入了，一眼看到就基本上知道是什么病了，就像有经验的侦探一眼就能看出谁是罪犯一样。虽然省略了很多的诊断步骤，但其实质就是一种排除法。我在读片的时候，即便是我一眼就能做出诊断的疾病，也要将推理过程讲给年轻的医生，就是希望年轻医生掌握方法。说到这里，我想起做住院医生时候的一件事情，现在记忆依然非常清晰，想来也是非常有趣。


那还是我刚刚学会做胃肠钡餐造影，有一次是一位农村来的老大爷做胃肠，我说的话他听不明白，而他说的话我听不大懂。吃产气粉的时候老是打嗝，试了几次都是这样，我也就只好做了再说。看到的胃充气不佳，形态相对固定，但没有明确的占位，粘膜看上去稀疏分散。我只是觉得患者配合不好而已。第二天我陪着冯晓源教授核片，他看到我写的报告是胃窦炎，就又是好笑又是惊讶的问我，你不知道这是什么病吗？我说不就是胃窦炎嘛！还解释患者不配合之类的原因。他更加觉得我好笑了，告诉我这种病人是无法获得满意的充气效果的。我还是没有反应过来，他就知道我是真的不懂。然后跟我说，你下次看到了一定要记住，这就是“皮革胃”！我恍然大悟，原来皮革胃是这样，也就明白了为什么充气不佳，为什么形态固定，为什么粘膜稀疏等等表现。


类似的情况还出现过，后来有一次冯主任主持读片，研究生拿了一份年轻女性的肾脏CT片子，肾盏周围散在成簇的钙化灶，但整个肾脏形态和强化都正常。没有等冯主任说话，我就忍不住了，说这就是典型的髓质海绵肾！看到一次就不会忘记了。在我带领读片或者核片的时候，也时不时会遇到类似的事情。但我自己已经明白，对于年轻医生来说，告诉他是什么病太容易了，但要告诉他为什么就不简单了。所以，一个好的影像医生，想要做到“知其然知其所以然”，知识面的广度和深度固然重要，但掌握方法却更重要。不管是推理法还是排除法，只要掌握了每一种方法的精髓，学会活学活用，学会联合应用，做出正确诊断就不是不可能完成的任务。

断层

受益匪浅

断层

一口气拜读，准备备份细细咀嚼

沁心泉水

sunbodeyouxiang

学习了

杨玉斌

每看一次，都有收获。谢谢。

杨玉斌

每看一次，都有收获。谢谢。

sanzi

                             民警上门敦促 逃犯元旦自首
    （记者 果博东方18817887832)本报讯新年第一天，潜逃一年多的周某主动到鸠江公安分局二坝派出所投案自首。
    2014年10月中旬，二坝派出所接到报案,一家企业财物被盗。派出所民警通过调查走访，很快锁定嫌疑人叫周某，江苏省盱眙县人，案发后周某下落不明，警方多次抓捕未果，遂将其上网追逃。一年来，办案民警在对周某加大摸排的同时，多次赶赴周某老家江苏省盱眙县，在当地警方协助下与周某的亲朋好友接触，向他们宣传有关法律法规及政策，说明潜逃给自己和家人带来的后果，敦促周某早日投案自首，争取宽大处理。而周某潜逃期间心神不宁，听到家人说芜湖民警多次上门敦促，心里受到震撼，同时也为民警反复向其家人做工作而感动，今年元旦期间，其特意从老家来到芜湖，走进二坝派出所投案自首。
    目前，案件在进一步审理中。

                             作者：www.ww28gobo.com

LWJ083

好