结直肠癌肝转移术前评估：CT 抑或 MRI?

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随着手术技术发展以及肝可切除性标准的发展，过去 10 年里认为肝脏手术切除治疗已成为结直肠癌肝转移（CRCLM）病人治疗的关键。因此特别强调 CRCLM 病人分期准确，特别是接受术前化疗的病人。
目前临床实践中缺少普遍适用的标准评估哪些 CRCLM 病人能从手术中获益，这种标准可使有限的经济资源更合理使用。意大利的 C Pinto 医生在 BJC 杂志上发表了 PROMETEO 试验结果，该试验目的是评估各种可用于 CRCLM 检查的影像学技术，确定其在拟接受手术病人诊断中的准确度并鉴定预后生物学标志。
PROMETEO 试验是前瞻性的，转诊至 Bologna S. Orsola-Malpighi 医院的病人接受 CT、MRI、PET-CT、造影增强超声 (CEUS)、术中 CEUS 检查。所有的病灶均进行图像比较，逐一分析，以手术切除标本组织病理学检查作为参考标准。鉴定哪种检查方法敏感性更高，以便临床工作中指导选择适合手术的病人。
2007.12-2010.8，共招募 84 名病人，51 名病人符合标准。对病灶逐一分析，共评估了 175 处病灶，67 处病灶属于一线可切除病人（组 A），108 处病灶属于需化疗处理的病人（组 B）。
所有病人中证实 MRI 敏感性最好，PET/CT 的敏感性最差。组 A 术中 CEUS、MRI、CT、CEUS 和 PET/CT 的敏感度分别是 98%、 94%、 91%,、84% 和 78%。组 B 术中 CEUS 与 MRI 的敏感性一致，分别是 95% 和 90%，比其它检查的敏感性明显增加。组 B 中 CT 的敏感性低于组 A（表１）。

表１.　不同影像学方法对对病灶鉴定的比较

影像学检查可以帮助正确评估肝转移病灶的特征、数量、分布以及大小，既往已有研究比较不同影像学技术用于术前评估，但未得出明确的结论。

PROMETEO 研究表明术中 CEUS 敏感性最高；MRI 较 CT、 CEUS 和 PET/CT 敏感；PET/CT 敏感性最差；CT 敏感性不逊于 CEUS。但术中 CEUS 不能术前鉴定不可切除病人；MRI 术前检查不能鉴定肝外病灶；CT 的敏感性和精确性分别为 82% 和 73%，是术前分期的最佳选择，它既能评估肝外转移也能较准确定位肝内转移。
组 A 病人术中 CEUS 敏感性最高；PET/CT 不及 MRI、CT 和术中 CEUS；CT、CEUS 和 MRI 无差别，该组人群适合检查是 CT，准确性和敏感性保证分期和 CRCLM 检测。组 B 病人术中 CEUS 与 MRI 敏感性一致，强于其它检查，但术中 CEUS 无法用于术前，MRI 对化疗后术前检查 CRCLM 最合适。组 B 病人 CT 敏感性明显差于组 A 病人。
PROMETEO 研究中 CT 在所有病灶中的准确度是 80%，胸腹 CT 可以提供基线评估并判断 CRCLM 的可切除性，PET/CT 可用作进一步证实肝外病灶，MRI 对化疗后拟手术病人的准确度更高，是化疗后手术前的最佳分期与重新分期手段（图１）。

图１.　CRCLM 病人检查流程图