CL2895：脑动脉瘤13：颅内多发动脉瘤

翁志蓬

【备注：脑动脉瘤系列病例都是我在广东同江医院工作时收集的病例，手术者都为程彦主任】

女性，69岁。

主 诉：神志不清9天，脑室外引流术后8天。

现病史：患者于9天前因"发现不省人事半小时"入住外院，当时患者呼之不应，强刺激无反应，行头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，脑室系统积血，予脱水等保守治疗（具体不详）。8天前复查颅脑CT提示出血量增多，急诊行"左侧侧脑室穿刺外引流术"，术后予降颅压、预防感染等对症处理，患者持续昏迷，其后出现呼吸节律不规律，舌根后坠明显，予行经鼻气管插管并呼吸机辅助通气，患者病情无明显好转，现家属为求进一步诊治转至我院。

自起病以来，未进饮食，无四肢抽搐，外院带入尿管固定通畅，尿液清。

既往史：有高血压病史数年，具体时间不详，收缩压最高达200mmHg，有糖尿病病史数年，具体时间不详，一直不规则服用降压及降糖药物治疗，具体用药不详，平素无监测血压及血糖情况。，否认肾病、心脏病等其他重大内科疾病病史。否认肝炎、结核等慢性传染病病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

翁志蓬

术前CT报告：
头颅大小、形态无异常，双侧额、顶、颞叶脑沟内见高密度影充填，鞍上池、环池、四叠体池及双侧桥脑小脑角灯颅底各池，双侧外侧裂池内见高密度影充填；以右侧明显；脑室系统内见片状高密度影，以左侧侧脑室明显；第三脑室及双侧侧脑室扩张；左侧额部见一导管影经左侧额叶进入左侧侧脑室，末端位于左侧侧脑室体部，左侧额叶导管周围见片状低密度影，边界尚清晰；额骨左侧局部骨质缺损；双侧基底节区见散在点状低密度影，余脑实质内未见异常密度影。中线结构基本居中；双侧环池及四叠体池变窄。
诊断：1.广泛蛛网膜下腔出血；脑室系统内积血,未除右侧颈内动脉-后交通动脉瘤破裂，请CTA进一步检查明确。
2.左侧侧脑室内导管影、左侧额叶低密度影及左侧额骨局部骨质缺失考虑术后改变。
3、双侧环池及四叠体池变窄，请结合临床。
4、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。

术前CTA报告：
双侧颈内动脉各段（岩骨段、海绵窦段、前膝段、床突上段、后膝段）及大脑前、中、后动脉、椎-基底动脉各段走行僵硬。双侧椎动脉、基底动脉见多处狭窄，呈“串珠样”改变。右侧大脑前动脉A1段见一葫芦状突起，大小约1.09*0.72cm，瘤颈宽约0.28cm。右侧大脑中动脉M1段起始部梭形扩张，范围约0.93cm，病变区最大管径0.40cm。左侧大脑中动脉M1段见2个瘤状突起，直径均约0.3cm。左侧大脑中动脉M2段见梭形扩张，范围约0.68cm，病变区最大管径0.38cm。右侧大脑后动脉起源于颈内动脉C6段。
诊断：1、右侧大脑前动脉A1段动脉瘤。
2、左侧大脑中动脉M1段多发小动脉瘤。
3、右侧大脑中动脉M1段、左侧大脑中动脉M2段瘤样扩张。
4、右侧胚胎型大脑后动脉。
5、脑动脉硬化，以椎-基底动脉系改变为著。

CTA标注：

翁志蓬

手术记录：
手术名称：右侧开颅血肿清除+动脉瘤夹闭+内外减压术
术后诊断：颅内多发动脉瘤伴颅内血肿
手术程序：
气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，右肩下垫高，头向左侧偏转，术区常规碘酒酒精消毒铺巾，生理盐水帽状腱膜下浸润注射后，于右颞额部作扩大翼点入路弧形瓣状切口，下方起于耳前约1cm，弧行向后上止于发际内，逐层切开皮肤、皮下及帽状腱膜，将皮瓣翻向额部固定，沿皮缘切开颞肌，自颞骨上方分离并固定，于颞肌切口处用电钻钻孔4枚，铣刀开颅形成约8×10cm骨窗，骨腊止血，予以20％甘露醇250ml快速静点后，弧形切开硬脑膜，见脑压高，脑搏动差。在显微鏡下切开颞叶皮层达血肿腔，部分清除血肿，脑压有所下降，分离外侧裂池，清除外侧裂池内血肿，沿大脑中动脉分支分离侧裂池显露M1、C1，开放颈内动脉外侧池、视交叉池，放出脑脊液减压，自第二间隙可见一囊状动脉瘤从颈内动脉内侧壁突出。约3.5×6mm.沿C1游离颈内动脉至分叉处，见一囊状动脉瘤从颈内动脉分叉处突出，约5×6mm指向后外上方。此动脉瘤为本次出血的责任病灶，分离动脉瘤颈两侧脑蛛网膜，尽量分开细小穿动脉，顺利夹闭动脉瘤颈。载瘤动脉无扭曲狭窄。分离眼动脉段动脉瘤颈，尖刀、剪刀剪开前床突硬脑膜，显露瘤颈后取一直夹平行颈内动脉夹闭，俩个动脉瘤分别穿刺及切开，见夹闭完全。进一步清除血肿，见脑组织波动良好,无活动性出血，反复冲洗后，于创面覆盖止血纱布，清点棉片无误后，于骨窗四周悬吊硬膜，缝合硬膜，去除骨瓣减压，逐层缝合颞肌、帽状腱膜、皮下及皮肤，无菌纱布覆盖，术毕。

术后CT：

shibing

颅内多发动脉瘤