CT5206:纵隔脓肿并右肺上叶感染

郭凯

感谢各位战友的讨论,该患者有一个比较重要的病史我当时没说,因为那样该病例就没什么可讨论的了:患者在症状出现前三天曾因颏下脓肿行皮肤切开并引流脓液30ml.该病人经抗炎治疗已痊愈出院,出院诊断:纵隔脓肿并右肺上叶感染。
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[本贴已被 翁志蓬 于 2006-11-14 13:07:56 修改过]

郭凯

以下是病人治疗后第一次复查ct片：纵隔内病灶未见明显变化，其内见散在低密度气体影。右肺上叶感染。



十天后，第二次复查：纵隔内病灶明显吸收减少，左肺上叶感染灶亦吸收减少。临床症状明显减轻。

[本贴已被 郭凯 于 2006-11-13 19:15:38 修改过]

郭凯

患者，女，29岁。患者因颈部肿痛行颏下皮肤切开，引流脓液30ml，隔日出现咳嗽、发热并伴有胸闷。咳嗽为刺激性，伴有黄色脓痰，最高体温达39度，伴畏寒、寒战。给予抗菌药（菌必治＋左氧氟沙星＋替硝唑），症状无明显好转。胸部x-ray提示“纵隔增宽”，胸部ct平扫提示“上纵隔多发占位，脓肿？肿瘤？”
    患者神志清，精神差，颜面部水肿，双侧眼睑结膜充血，唇周结痂，张口受限，颏下有引流条，外有纱布覆盖。体温39度，心率110次/分，律齐，心肺听诊无异常。bp:138/96mmhg。白细胞记数升高，血红蛋白降低。
    ct增强扫描示：纵隔内自胸廓入口至膈肌上两侧及胸骨后血管前见流体状不规则低密度影，纵隔内大血管显影正常。左肺上叶片状、磨玻璃样密度增高影。增强后病灶边缘部分强化，其内部无强化。提示：考虑纵隔脓肿并左肺上叶肺炎。
    纵隔彩超提示：纵隔病变反复扫查不能显示。
    临床先后给予头孢三代（菌必治）和头孢二代（达力新）抗菌素治疗，疗效不佳。改用头孢四代抗菌药（悦康凯新）及泰能针治疗有效，后经微生物检查下颏部引流物为克雷伯菌肺炎亚种感染，并经药物敏感试验给予倍能加强抗菌治疗，患者症状明显好转，两周后复查胸部ct提示：纵隔脓肿明显减少，左肺上叶肺炎吸收好转。又经两周抗菌治疗后患者症状完全消失，纵隔内脓肿进一步吸收减少，左肺上叶条索样病灶。
   
    颈部结构的解剖关系很复杂。
    颈前区，系指两侧胸锁乳突肌之间的区域。该区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。
    舌骨下肌群，位于舌骨和胸骨之间，颈正中线的两侧、喉、气管和甲状腺前方。分浅、深二层：浅层有肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌；深层有胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。
    颈筋膜将颈部的内脏器官、血管、神经、淋巴管和淋巴结等结构分隔于筋膜间隙中，各筋膜间隙中又有疏松结缔组织把它们连结起来。筋膜可限制颈部炎症的扩散，而筋膜间隙又往往是化脓性炎症的蔓延途径。颈深筋膜中层又称气管前筋膜，在浅层深面仅位于颈前部，它上附于舌骨，紧贴舌骨肌下肌群的后方，经气管、甲状腺的前方，在舌骨下肌群的外侧缘与颈深筋膜浅层融合，向下经胸骨柄后方与纵隔相续。
    气管前筋膜和气管之间称气管前间隙，此间隙与纵隔前间隙相连续，因此气管前间隙的感染可向下蔓延到前纵隔，而前纵隔的气肿亦可上行扩散到颈部。咽后间隙位于咽、食管后壁和椎前筋膜之间，向下通后纵隔。

[本贴已被 郭凯 于 2006-11-13 20:12:49 修改过]

郭凯

该患者因颏下脓肿皮肤切开引流，脓液经颈前区舌骨下肌群的肌间隙、颈筋膜间隙（特别是气管前间隙、咽后间隙及咽旁间隙）向下进入到纵隔内，在短时间内形成纵隔脓肿，患者出现刺激性咳嗽、高热并伴发胸闷等一系列临床症状。这种现象在临床并不常见，但如果能密切结合病史（患者首诊时因没能结合病史诊断为纵隔恶性胸腺瘤）及其影像学表现（多部位、大范围、病灶成流体状），在影像上诊断并不困难，因脓液密度稍高，诊断困难时应做胸部增强扫描进一步鉴别诊断。纵隔脓肿病情较难控制，临床症状重，短时间内行成肺部炎症及全身脓毒血症，需用较敏感的、强效的多种抗生素联合运用。如果不能控制，在病人身体条件允许情况下行手术治疗。
    本病需与以下疾病鉴别：
1、淋巴瘤：hd第一个高峰出现在20—30岁，nhl主要发生在青少年。早期常无症状，仅触及周围淋巴结，在胸部可压迫气管、食管、上腔静脉等，出现相应症状，如咳嗽、吞咽困难和上腔静脉综合征等。ct表现：1）可以融合成块，也可以分散存在，常累及相邻的多组淋巴结。2）淋巴结的侵犯和分布以前纵隔和气管旁组最常见，其次为气管与支气管组和隆突下组。3）常侵犯两侧纵隔或肺门淋巴结，呈对称性。4）当肿块很大时可出现坏死和囊性变。5）注射造影剂后，受侵犯的淋巴结可有轻度到中度强化，与明显强化的血管阴影形成鲜明的对比。
2、胸腺瘤:胸腺瘤可发生在各年龄组，但以40－50岁组最多见，20岁以下者很少见。约50％患者没有症状，仅偶在x线检查时发现纵隔肿块。约1/3患者由于肿块对纵隔结构的压迫和侵犯，可产生胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状，最常见的症状是重症肌无力。ct表现，胸腺瘤可发生在前纵隔内从胸腔入口至横膈的任何部位，多位于主动脉弓至心脏大血管交界水平，少数可发生于后纵隔或纵隔外。肿块呈圆形、椭圆形或分叶状软组织密度，多数密度均匀，部分肿瘤发生囊变，形成低密度区，表现为囊实性肿块，囊变广泛时似囊肿。增强扫描肿块见轻度均匀强化，囊变坏死区则无增强。约35％的胸腺瘤为侵袭性胸腺瘤，其边缘不规则，境界不清楚，侵犯并推移邻近结构，向中线两侧生长。肿块常较大，密度不均匀，可见低密度区，增强扫描更明确。
3、囊性畸胎瘤．
4、胸腺囊肿。

jinguoji

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