医－影沟通合作

liuzheng_9326

从ct7955    ct7988   ct8394等几组影像讨论来看，大家存在人云亦云现象，造成讨论结论与临床的偏差，影像网站的可信度、形象受损。
倡议楼主多与临床大夫沟通，提供既往资料及复查结果，疾病演变及结论。这样才能有较快提高。
注意影像报告描述尽量详细准确。

推荐　　　放射报告模版

正常
胸部：
（1）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
双肺及心膈未见异常。

（2）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常，各房室未见增大，食道左房压迹显示清晰，未见加深或后移；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
  双肺及心膈未见异常。

胸部正侧位
    两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
    意见：心肺膈未见异常。


异常
呼吸系统
（1）双肺纹理增多，？肺？叶支气管管腔明显狭窄，呈“鸟嘴状”，邻近肺组织透光度下降，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
结合临床，符合先天性支气管狭窄表现。

（2）双肺纹理增多，？肺？叶可见多个大小不等囊状阴影，边缘较清晰，部分囊腔内可见液气平面，邻近胸膜未见粘连或增厚，两肺门影增浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
？肺？叶先天性支气管囊肿合并感染。

（3）双肺纹理增多，？肺野呈密实影，边缘清晰，密度均一，其内未见肺纹理分布，其解剖位置与？肺？叶一致，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
结合临床，考虑？肺？叶先天性发育不良。

（4）双肺纹理增多，？肺？叶支气管中断，呈“杯口状”，？肺？叶呈密实影，肺纹理消失，叶间裂向肺叶压缩，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
？肺？叶支气管异物合并肺叶不张。

（5）双肺纹理增多，？肺野可见散在斑片状渗出病灶，局部肺叶透光度下降，肺纹理紊乱，部分支气管呈“双轨征”，并可见多个小囊泡影，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
结合临床，符合支气管扩张症合并感染。

（6）双侧中下肺野纹理增多、增粗，未见渗出病变，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
支气管炎。

（7）双侧肺野纹理增多、粗乱，以中下肺野为著，未见明显渗出性病变，两肺门影稍增浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
结合临床，符合慢性支气管炎表现。

（8）双侧肺野纹理增多、粗乱，？肺野心缘旁可见一软组织密度影，边缘清晰，密度均一，其内未见肺纹理分布，其解剖位置与？肺？叶一致，两肺门影不浓。纵隔不宽，心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角锐利。
结合临床，考虑？肺？叶隔离症。

（9）胸廓呈桶形，双肺肺气肿征，双肺野透亮度增高，肺纹理增多、粗乱，未见明显渗出性病变。两肺门影增浓。心影呈斜位，主动脉迂曲、增宽，结部钙化。两膈面较低，欠光滑，双侧肋膈角变钝。
1、慢性支气管炎、肺气肿；
    2、主动脉硬化。

（10）胸廓呈桶形，双肺肺气肿征，双肺野透亮度增高，肺纹理增多、粗乱，？肺？叶见散在斑片状渗出灶。？肺门影增浓。心影呈斜位，主动脉迂曲、增宽，结部钙化。两膈面较低，欠光滑，双侧肋膈角变钝。
慢性支气管炎、肺气肿伴肺感染，请治疗后复查。

（11）双肺野纹理增多、粗乱，？肺野可见斑片状渗出灶，密度较均匀，？肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
肺感染，请治疗后复查。

   （12） 双肺野纹理增多、粗乱，双中下肺野可见散在斑片状渗出灶，密度较均匀，主要沿肺纹理分布，两肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
支气管肺炎，请治疗后复查。

（13）？肺叶呈实变影，密度均匀，边缘清晰，其内肺纹理显示模糊、部分消失，叶间裂未见移位，？侧肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
？肺大叶性肺炎，请治疗后复查。

（14）双肺野纹理增多、粗乱，？肺野可见散在小斑片状及小囊状渗出灶呈弥漫性分布，密度较均匀，？肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
？肺间质性肺炎，请治疗后复查。

（15）双肺野纹理增多、粗乱，(左右双)(上中下)肺野可见多个散在团块状及云絮状模糊阴影，阴影密度均匀，分布不均匀，(左右双)肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清锐。
结合临床，考虑过敏性肺炎。

（16）双肺野纹理增多、粗乱，？肺野可见散在团块状模糊阴影，密度较均匀，？肺门影增浓。心影大小形态正常。两膈面光滑，肋膈角清

ZHANGZHONGSHOU

这模版是谁写的，我感觉有很多地方不恰当

影象王

这个模板非常不标准，语言组合非常不合理，带有土语特点。不符合影像报告语言标准化，不能采用。

liuzheng_9326

记得是在某网站下的,具体地址忘了,让大家评判以下.有更专业的吗？

ZHANGZHONGSHOU

我认为影像报告，不能依靠模版，只要用词准确，结构合理，主次分开，与诊断意见相符，语言简练，切忌拖泥带水，就可以了，不能机械的用模版写报告。

潘X

以上两位老师讲的都好，但我认真看了一遍，虽然平时我不用什么报告模板，描述全靠自己的平时积累及看片顺序及规则，觉得上现这些还是可以的，以往我们写报告，比如胸片：第一步先写胸廓，然后双肺纹理如何，再次从右肺野至左肺野看是否有实质性病灶，然后再到心脏：心脏的大小形态，各弧段的x线表现。
不知有否更规则的，请哪位老师讲一讲。

沧海一粟20

影像报告的书写，应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描写异常ｘ线所见，阴性结果只写与诊断有关的，不要浪费影像医师写报告和临床医师看报告的时间．