ZT0250:禽流感病毒性肺炎的影像学表现特点

向医生

  高致病性h5n1 亚型人禽流感病毒性肺炎的影像学表现特点
      陆普选,周伯平 ,朱文科 ,陈心春 ,叶如馨 ,郑广平
            ( 深圳市东湖医院,广东深圳　518020)
    人禽流感( human case of avian influenza , hcai) 是由禽甲型流感病毒中某些亚型(如h5n1 亚型) 毒株引起的人急性呼吸道传染病。具有在寒冷季节高发、年轻人群易感、起病快且死亡率极高的流行病学特征和高热、咳嗽、呼吸困难、较明显的肺部炎症表现以及白细胞降低,免疫功能下降等临床特征[ 124 ] 。由于禽流感病毒通过不断变异和进化,具备了感染人类细胞并在人体内有效复制, 导致人感染高致病性h5n1 亚型禽流感的病例不断增多。因而,严重威胁着全球公共卫生安全及人类生命。为了提高对此病的认识,充分发挥胸部影像学检查与诊断在临床诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后分析等诸方面的重要作用[ 5 ] ,增强其诊治能力,现将我院接诊的深圳首例经卫生部确诊的,高致病性h5n1 亚型人禽流感病毒性肺炎的临床及影像学相关资料总结报告如下。
1 　临床资料
1. 1 一般资料　患者男,31 岁,货车司机。发热7 d ,咳嗽、咳痰、胸闷、气促5 d ,于2006 年6 月10 日零点30 分入院。体格检查: t 39. 2 ℃～ 40 ℃, p 127 次/ 分, r 32 次/ 分, bp116/ 80 mmhg ,体质量75 kg 。发育正常,营养中等,自主体位,神志呈浅昏迷。眼结膜充血、水肿,双侧瞳孔等大等圆。口唇明显发绀。叩诊左肺实音,听诊双肺呼吸音粗,右肺呼吸音较左侧减弱。流行病学:发病前第15 d 其妻曾到深圳某市场买过活鸡,在市场屠宰后带回家,其妻及女儿无肺炎表现。
1. 2 实验室检查及器械检查　入院时实验室检查:血常规:白细胞(wbc) 4. 20 ×109 / l ,中性粒细胞(n) 0. 75 ,淋巴细胞(l) 0. 24 ,血红蛋白( hb) 127 g/ l ,红细胞( rbc) 4. 84 ×1012 / l ,血小板(pl t) 132 ×109 / l 。血气分析:p h 值7. 426 ,动脉血氧分压( pao2 ) 63 mmhg , 动脉血二氧化碳分压( paco2 ) 34 mmhg ,碳酸氢根( hco3 ) 22. 4 mmol/ l ,碱剩余(becf) - 2 mmol/ l , 氧饱和度( so2 %) 92 %。血生化:血糖( glu) 7. 87 mmol/ l ,尿素氮(bun) 2. 8 mmol/ l ,肌酐(cr)88μmol/ l ,丙氨酸转氨酶(al t) 30 u/ l , 天冬氨酸转氨酶(ast) 66 u/ l 。外周血cd4 t 淋巴细胞计数5/μl ,尿便常规正常。
1. 3 病原学检查　吸取气管分泌物,加生理盐水1 ml 打匀,低速离心(500 rpm , 2 min) ,将上清和沉淀均采用qiaampviral rna mini kit 抽提病毒rna。采用qia gen one step rt2pcr kit进行逆转录2聚合酶链反应(rt2pcr)检测。结果:扩增出了h5 及n1 的目的片段。两次咽拭子h5n1 型rna(pcr) 均阳性。提示该患者体内存在h5n1 病毒(图1) 。
1. 4 影像学检查及表现　①患者主要行床边胸片、dr 及胸部ct 检查以了解肺部病灶变化情况。②患者以发热为最早起病症状,发病第7 d 时,胸部x 线摄片显示左上中肺野大片状
模糊影,左肺门影增大、结构不清(图2) 。发病第9 d (住院第2 d) ,病灶迅速扩大到左下肺野及右上肺野及右中肺野内中带肺门处,左肺呈“白肺”,右上中肺野病灶融合呈大片状,边缘模糊,右肺门影增大,结构不清(图3) 。发病第12 d ,病灶继续向右中肺野中外带及右下肺野浸润扩大,大片状密度增高阴影融合,右肺野呈“白肺”改变(图4) 。后经有效治疗后,两肺大片密实阴影逐渐吸收变淡、缩小(图5) 。病灶吸收的部位依次是:左上中肺野外带→左下肺野→右上肺野→右中下肺野及中外带。但在发病第23 d ,胸部显示左上中肺野原病灶停止吸收,片状阴影有增大趋势,下肺野见斑片状密度增高影(图6) ,未见明显空洞影；结合临床,深部痰涂片培养,有绿脓杆菌生长,提示肺部合并绿脓杆菌感染。继发感染经有效控制,发病第56 d 摄胸部dr 片:显示两肺纤维条影及网格状影,右中肺及左上肺、左下肺见斑片状及条状阴影(图7) 。③ct 表现:患者于发病第8 d (住院第1 d) ,行胸部ct扫描检查,ct 主要表现为:左上中下肺野广泛的大片状模糊影,实变影主要位于左上叶及左下叶后基底段,且见支气管充气征。右上叶前段及右中叶见磨玻璃样影及斑片状及条状阴影(图8) 。左胸腔见少量积液(图9) 。
于发病第35 d ,患者病情逐渐稳定,病灶亦逐步吸收,停止辅助机械通气一周后行胸部ct检查复查:右肺上叶尖后段病灶呈磨玻璃样改变,上叶前段见斑片状实变影,内见充气支气管征,中叶体积相对较小,亦呈较浓密的实变影,显示支气管征,右下叶呈散在不规则斑片状影,背侧近胸膜下见细的弧线影,相邻胸膜稍增厚。左肺上叶见片状密度增高影,内见充气管征,周边显示小叶间隔增厚,直达胸膜下,上叶前段可见蜂窝状影及数个小的囊状影,下叶体积稍小,呈广泛实变影,内见较粗大的充气支气管征(图10) 。
发病第45 d ,ct 显示两上肺透亮度稍见减低,两肺叶各段见散在条索状影,小叶间隔增厚,间隔旁可见小的气肿(图11) ,右中叶、左上叶下舌段及左下叶后、内基底段仍见实变影,其间见充气支气管征。　腹部ct 扫描示肝脏增大,以左叶、尾叶增大明显,表面光滑,密度均匀,脾脏增大,占8 个肋单元,密度

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儿童h5n1 禽流感肺部影像学表现及动态变化(附3 例报告并文献复习)
徐和平,高雅君,陈　桦,金　科
(湖南省儿童医院放射科　湖南　长沙　410007)
作者简介:徐和平(1963 - ) ,男,湖南省衡东县人,硕士,主任医
师,主要从事小儿影像诊断
　　【摘　要】　目的:探讨儿童高致病性禽流感的肺部影像学表现及动态变化。方法:报告3 个病例,2 例治愈为确诊病例,1例死亡为疑似病例,回顾性分析其肺部影像表现及动态变化。结果:肺部病变主要的影像学特点为弥漫性肺实变和间质改变伴广泛的纤维化和肺叶萎陷以及进展迅速,吸收缓慢。病变早期为上肺片状渗出,随后迅速扩大,临终期表现为两肺弥漫性实变；病变吸收缓慢,先为渗出病灶,下肺早于上肺,肺的前外侧先于内后侧,临床症状消失后肺部仍有较多纤维化病灶,且肺部纤维化病灶的吸收持续时间长。结论:胸部x线检查是发现h5n1 高致病性禽流感最基本的影像学检查方法,可显示病变密度、形态和范围的动态变化,有助于判断病情,指导治疗和估计预后。
【关键词】　儿童；h5n1 甲型禽流感；x线摄影；体层摄影术,x线计算机；评价研究
　　我们收集3 例经世界卫生组织和国家卫生部专家组诊断的人感染高致病性h5n1 甲型禽流感的儿童病例(2 例治愈为确诊病例,1 例死亡为疑似病
例) ,我们对其治愈病例分别作了为期11 个月和13个月的追踪随访,影像学观察了发病到治愈整个病理过程,现就其肺部的影像学表现及动态变化结合文献报告如下。
1 　材料与方法
　　胸片检查:隔离病房采用philips 移动x 线机床旁摄片(80～85kv ,3mas) , kodak direct view 850 型cr 系统处理；恢复期采用analogic an6150 dr(70～75kv ,4mas) 。ct 检查采用philips2aura 螺旋ct 机(常规扫描120kv ,电流80ma ,螺距1. 25 ,矩阵为512×512 ,扫描视野为180mm ,扫描速度为1s ,层厚层距7mm ,由肺尖到肋膈角连续扫描。hrct 采用120kv ,60ma ,层厚1mm。层距5mm ,骨算法重建) ,所有影像学资料均在anke pacs 系统网上由3 名副主任医师以上职称的放射科医师共同判定。例1 外院胸部摄片5 次,间隔时间1～4 天,ct检查1 次,住院44 天共胸部摄片9 次,间隔时间1～11 天,ct 检查4 次,其中2 次进行高分辨率扫描。出院后3 个月、5 个月和11 个月ct 复查各1 次。例2 住院25 天共胸部摄片7 次,间隔时间1～6 天,并于出院后1 个月、3 个月平片复查和5 个月、8 个月、13 个月ct 复查。例3 住院1 天死亡,胸部摄片1次。5
2 　结果
　　例1 　男,6 岁。发热、咳嗽15 天,加重伴胸闷、气促、头痛和肌肉酸痛1 周。发病前居住地有鸡鸭病死现象和食用病鸡鸭史。咽拭子实时荧光定量pcr 显示h5n1 亚型禽流感病毒核酸阳性, rt -pcr 检测h5n1 亚型禽流感病毒核酸阳性。世界卫生组织和国家卫生部专家组判定为确诊病例。其母1 周前因高热、咳嗽,在患儿起病当天出现呼吸衰竭而死亡。x线表现:发病5 天外院胸片示左上肺见片状淡薄模糊影,两肺纹理稍增多,两肺门增大,密度增浓(图1a) 。第9 天左上肺病灶迅速扩大整个中上肺野,纵隔左移,左膈稍升高；右肺门旁见少量斑片状影(图1b) 。ct 平扫示左侧胸廓稍塌陷,左肺各叶大部分见片状高密度,内见充气支气管征；右肺上中下叶靠内侧见斑片状高密度影。第11 天病灶弥漫至整个左肺,密度增高呈“白肺”改变,纵隔移位和左膈升高更明显,右肺病灶增多。12 天、13 天、15 天右肺病灶进一步增多,左肺呈“白肺”改变,肋间隙变窄,纵隔移位、膈肌升高较前明显(图1c) 。第15 天
ct 检查:左侧胸廓塌陷,左肺除舌叶下段外均密度增高,见片状和条索状阴影,密度不均匀,内见充气支气管征,以肺后部和胸膜下明显；右肺上叶后段、中叶内侧段和下叶背段、内基底段均见斑片状和条索状高密度影；右肺见肺气肿改变,部分肺组织疝入前上纵隔内；纵隔左移(图1d) 。第17 天胸片右肺上叶外带病灶开始吸收,但左肺萎陷更明显。第19天左肺下野病灶开始吸收,左肺萎陷进一步加重,出现右上纵隔疝。第22 天ct 两肺病变均有吸收,左肺萎陷和纵膈疝仍在加重(图1e) 。第24 天左肺中野开始吸收,肺萎陷、纵隔疝开始减轻。27 天、31 天左肺上野病灶开始吸收,肺萎陷、纵隔疝进一步减轻,余病灶缓慢吸收。ct 检查左肺病变主要位于肺的内后方,而前外侧明显吸收；hrct 显示磨玻璃状影、胸膜下线及病变区胸膜增厚(图1f) 。第49 天平片和第53 天ct 检查右肺病灶已大部分吸收,见少量条索状影和磨玻璃状。左肺各叶内仍见较多条索状和磨玻璃状影,左肺萎陷明显减轻,纵隔疝消失(图1g) 。5 个月、11 个月ct 复查左肺上叶尖后段、下叶背段及后基底段后段仍可见条索状、网织状阴影,纵隔稍向左偏移(图1h) 。例2 　男,9 岁。咳嗽8 天,发热4 天。发病前居住地发生死鸭现象和有食用死鸭史。实验室检测咽拭液及血清中h5n1 病毒阴性,发病后期和恢复期双份血清,h5 特异性抗体呈4 倍以上增高。世界卫生组织和国家卫生部专家组判定为确诊病例。x线表现:发病6 天胸部正侧位左肺下叶背段见大片状致密影,右上肺叶纵隔旁及左肺上叶和舌叶内见斑片状影,边缘模糊。双肺纹理增多、模糊、双侧肺
门结构紊乱。左侧肋间隙稍变窄(图2a) 第7 天两肺病灶逐渐增多,范围扩大(图2b) ,第9 天右下肺病灶开始吸收,但左下肺病仍在增多,范围扩大。第11 天右上肺外带及左下肺缩小。第15 天两上肺病灶密度变淡,范围缩小。第21 天除左上肺见密度不均匀斑片状影外,右上肺及左中下肺见条索状影,右下肺病灶基本吸收。第25 天出院时两肺上叶及左下肺见较多条索状影,密度较高且不均匀(图2c) 。3 个月平片左上肺见较多条索状影,右上肺见少量条索状影。5 个月平片两上肺病灶明显吸收。8 个月后ct 复查左上肺仍见胸膜下线和少许磨玻璃状影,右上肺病灶完全吸收。13 个月后平片和ct 复查病灶完全吸收。例3 　女,12 岁。系例2 同胞姐姐。发热5 天,咳嗽、口唇发绀2 天,呼吸困难半天。发病前居住地发生死鸭现象和有食用死鸭史。实验室检测血清h5n1 病毒阴性。世界卫生组织和国家卫生部专家组判定为疑似病例。x 线表现:发病第4 天两肺野弥漫实变,仅右下肺基底部内中带透亮,呈白肺改变,内见充气支气管征。心影及左膈掩盖(图3) 。发病后第5 天病情加重,因多器官衰竭抢救无效死亡。
3 　讨论
　　人感染高致病性禽流感是由甲型禽流感病毒h5n1 亚型引起的急性呼吸道传染病,据世界卫生组织官方网站的统计显示[1 ] ,截至2007 年2 月3 日,全球已报告271 例人禽流感病例,其中165 例死亡。我国确诊22 例人感染禽流感病例,14 例死亡,其中6 - 10 岁儿童5 例,儿童病例占22. 73 % ,其中2 例分别于发病后23 天和26 天死亡,所有病例临床均有发热、肺炎表现,但jong 等[2 ] 报道越南2 例儿童病例临床主要表现为腹泻伴昏迷,早期胸片正常。本组报道的3 例病例中2 例确诊儿童病例均救治成功(其中1 例为全国首例) ,1 例疑似病例发病后5 天死亡,临床均有发热、肺炎及外周白细胞减少。影像学表现:本组病例在诊治中多次胸部摄片和/ 或ct 检查,其中2 例治愈病例进行为期11 个月和13 个月的影像学追踪,影像学观察了从发病到痊愈或死亡整个病理过程。综合文献[2～5 ]其肺部影像学表现具有以下特点: ①肺部病变早期表现为局部肺叶段灶状或片状高密度影,病变进展迅速,短期内可迅速扩展呈大片状及弥漫性病变。本组病例有上叶起病向中下叶扩散趋势； ②病变分布弥漫,呈多叶、多段实变,内见明显充气支气管像,大片实变灶伴肺叶明显萎陷,体积缩小,心影纵隔移位,甚至纵隔疝形成；肺内小病灶为多发,呈斑片状或棉絮状；③肺部实质和间质性病变并存,进展期以肺实质渗出性病变为主,恢复期则多为肺间质改变； ④与病灶接触胸膜面反应性增厚,无纵隔、肺门淋巴结肿大,与国外报道病例不同的是本组病例未发现明显胸腔积液、气胸； ⑤ct 对肺部病变显示更准确,尤其是小的和心后、脊柱旁的病灶,hrct 还能显示磨玻璃样密度影和胸膜下线。动态变化:观察疾病的动态变化是影像学的一项重要内容,可提示临床根据症状、血气分析和影像学表现及时调整治疗方案,给予机械通气和早期小剂量使用激素防止肺部纤维化。本组病例早期仅表现为上肺的小片状渗出病灶,后病灶迅速增多,范围扩大呈大片状及弥漫性病变。例3 起病急,病情进展迅速,发病第4 天两肺弥漫实变呈白肺改变,第5天发生多器官功能衰竭死亡,例1 ,2 分别在发病后前17 天、11 天内肺部病变呈进行性加重,其中分别以前10 天、6 天进展快,病变由上肺迅速蔓延至中下肺,在肺实变的同时伴有肺叶明显萎陷,符合肺泡内以纤维素渗出为主的病理特点[3 ] 。病变吸收明显落后于临床症状的改善,例1 ,2 均在临床症状好转后2 天复查肺部渗出病灶稍有吸收。但例2 在发病第9 天右肺病变开始吸收而左下肺病变增多,范围增大。例1 在病变吸收早期肺叶萎陷仍在加重。病变吸收进程缓慢,先为渗出病灶,下肺早于上肺,肺的前外侧肺野先于内后侧,临床症状完全消失后肺部仍有较多纤维化病灶,且肺部纤维化病灶的吸收持续时间长,例2 发病8 个月右上肺仍有少量间质性病变,直至发病13 个月后肺部病灶才完全吸收。例1 发病11 个月后肺部仍见较多纤维化病灶。影像学检查评价:弥漫性肺实变中伴广泛的纤维化和肺叶萎陷以及病变进展迅速,吸收缓慢是其主要的影像学特点。胸部平片方便、快捷是发现h5n1 高致病性禽流感最基本的影像学检查方法,可显示病变密度、形态和范围的动态变化,ct 检查能更好地显示小病灶和病灶的内部改变,尤其是肺间质纤维化的细微变化,有助于判断病情,指导治疗和估计预后。






图1a 　发病5 天。左上肺小片状淡薄模糊影　图1b 　发病9 天。左上肺病灶迅速扩大蔓延至中上肺野伴肺叶萎陷,内见充气支气管征；右肺内带见斑片状模糊影　图1c 　发病13 天。左肺病灶蔓延至整个肺野呈白肺改变,肺萎陷加剧；右肺病灶增多　图1d 　发病15 天。ct 示左侧胸廓塌陷,左肺和右肺上叶见大量片状和条索状阴影,内见充气支气管征；部分肺组织疝入前上纵隔内,且纵隔左移　图1e 　发病22天。hrct示两肺病变均有吸收,左肺萎陷和纵膈疝加剧　图1f 　发病31天。两肺病变明显吸收,左肺前外侧病变吸收较内后侧明显图1g 　发病53 天。hrct 示左上肺见较多条索状影,呈网格状改变。右肺上叶见少量条索状影和磨玻璃状影,纵隔向左偏移　图1h 　11 个月后ct 复查左肺仍有条索状影及纵隔稍左移　图2a 　发病6 天。左上肺见大片高密度影,右上肺内带见斑片状模糊影,左侧肋间隙稍变窄　图2b 　发病7 天。两肺病变明显增多　图2c 8 个月后ct 复查左上肺仍见胸膜下线和少许磨玻璃状影　图3 　例3 发病4 天,临终前1 天。两肺弥漫性实变,内见充气支气管征
参考文献:
[1 ] 　http :/ / www. who. int/ csr/ disease/ avian-influenza/ updates/ zh/ index.
html
[2 ] 　de jong md , bach vc , phan tq , et al . fatal avian influenza a
(h5n1) in a child presenting with diarrhea followed by coma [j ] . n
engl j med , 2005 ,352 :686 - 691.
[3 ] 　the writing committee of the world health organiza , (2005) . avian
influenza a (h5n1) infection in humans[j ] . n engl j med , 2005 ,
353 :1374 - 1385.
[4 ] 　hien tt , liem nt , dung nt , et al . avian influenza a (h5n1) in
10 patients in vietnam[j ] . n engl j med , 2004 , 350 :1179 - 1178.
[5 ] 　kumnuan ungchusak , m. d , m. p. h , prasert auewarakul , m. d ,
scott f. dowell , m. d ,et al . probable person to person transmission
of avian influenza a (h5n1) [j ] . n engl j med , 2005 ,352 :333 -
340.
(收稿日期:2007 - 02 - 08 　修回日期:2007 - 03 - 19)

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