题后分析：
临床资料：女性，81岁，咳嗽咳痰，多年结核病史。
影像所见：左肺上叶空洞，壁薄，边缘见片状及条索装影，局部胸膜增厚，其内见圆形高密度影位于空洞上方，与空洞壁呈新月形透亮影。右上胸膜局部也增厚。
影像诊断：双上肺肺结核，左上肺结核空洞并霉菌球形成。（附壁结节型）。
鉴别诊断：
1、结核空洞：结核球液化坏死，经引流支气管排出后形成空洞，绝大多数为中心型，空洞内壁欠规则。溶解范围由少变多，空洞由小变大，这有别于肺曲菌球。后者形态相对较为恒定(附壁结节在体位变动时，其形态轮廓可因重力的原因发生一定程度的变化)，随着时间的延续，曲菌球阴影由小变大，新月形透光区则越来越小。
2、肺癌患者一般无结核病史，病程较短，肿瘤生长较快。多为偏心型，内壁毛糙不规则，和曲菌球外形光滑，新月形透光区边缘整齐规则可资鉴别。另外肺癌患者多为痰中带血，极少有大咯血，这也不同于曲菌球。肺癌病灶周围无卫星灶，边缘可见短毛刺征、分叶征和胸膜凹陷征，这也是鉴别诊断时的重要依据。
点评：
极易寄生于肺结核空洞内。而空洞内免疫活性物质缺乏，及有着适宜的温度和湿度，曲菌极易生长繁殖。空洞内的出血坏死物、曲菌（分多种，其中最常见者为烟色曲霉菌）广泛存在于自然界之中与人体多以无害共处的形式存在。当人体抵抗力下降时，会引发机会性感染。根据其感染方式可分为三种：侵袭性、寄生性及变态反应性。寄生性的x线表现与寄生的空洞大小和形态有关。根据x线特征将之分为3型：游离型、附壁结节型与充满型。前者为典型型，后两型为非典型型。
其中寄生性通常发生于空洞型肺结核、支气管扩张、肺癌、先天性肺囊肿和肺脓肿。尤其是空洞型肺结核---------随着全球肺结核发病率的反弹及增加，以及不规范抗痨治疗病例的不断出现，在漫长的反复治疗过程中，由于利福平、氟嗪酸等广谱抗生素的长期应用及激素的滥用，曲菌纤维蛋白、大量菌丝、脱落的黏膜上皮细胞以及炎症坏死细胞等混杂在一起形成曲菌球。
当临床上出现以下情况时应想到肺曲菌病存在的可能。①反复咯血者。（肺曲菌病咯血发生率高达50%-95%）②曾接受过大量抗生素和激素等免疫抑制剂治疗者。③考虑为肺tb而抗痨治疗效果不佳者。
游离型：立位x线片多见菌球寄生于直径3cm以上的厚壁空洞内，附着于空洞的底部，呈圆形或椭圆形，密度均匀，外形光滑，并随体位变化而活动，菌球之外于空洞顶部往往显示新月状透光区，该型即文献所描述的典型型，因x线表现特殊不易误诊。
附壁结节型： x线平片显示菌球常寄生于直径3 cm以上的厚壁空洞内，附着于空洞侧壁的中下部．形态大小不等．多数占据空洞腔的1/3-1/2。此型易误诊为结球液化、癌性空洞，应注意根据病史、病程、临床特点及痰菌检查等予以鉴别。
充满型：该型在普通x线片上很难辨认，极易误诊。所以凡临床表现长期反复咯血且病变局限的结核病变，均应行病灶薄层ct扫描，如见大块干酪灶中有低密度的球形阴影，且与周围病变之间有潜在环形线状间隙，应考虑本病存在的可能（参见附图右上角的x片及ct）。痰霉菌检查和培养对诊断有一定的帮助。反复多次痰霉菌培养获得同种曲菌生长，可为诊断提供佐证，但阳性率不高。经纤维支气管镜在病变部位直接抽取分泌物或灌洗液培养则可使阳性率明显提高。 |
发表于 2009-5-8 23:16
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