弥漫型肝癌的数字减影血管造影诊断及其临床意义

pkuchao

弥漫型肝癌的数字减影血管造影诊断及其临床意义
刘骏方，鲁植艳，龙清云，胡金香，卓德强  
　 武汉大学中南医院放射科，湖北，武汉 430071　

[摘要]
目的：认识弥漫型肝癌的dsa表现特点及临床意义。
方法：对8例弥漫型肝癌进行了肝动脉造影及化疗栓塞治疗。治疗前分析肝癌的造影表现类型、血供及门脉情况后，经肝总动脉注入化疗药及栓塞剂。
结果：8例弥漫型肝癌dsa血管造影的主要表现有：肿瘤血管密集增多(8例)，肿瘤染色广泛(8例)， 动静脉瘘形成(4例)，肝脏体积增大(6例)，弥漫性碘油分布(4例)等。
结论：①“弥漫小结节征”、“毛玻璃征” 、“双轨征”及“巨肝征”为弥漫型肝癌的较特征性表现。②数字减影血管造影（dsa）是进行原发型肝癌影像学分型（特别是对弥漫型肝癌的诊断分型）的有效方法，有助于治疗效果及预后的预测。
[关键词]
原发型肝癌； 弥漫型； 血管造影； 临床意义 　

the diagnosis and clinical significatince of digital substraction angiographic (dsa) in hcc of wirespread model
liu jun-fang, lu zhi-yan, long qing-yun, et al.
　 department of radiology,
zhongnan hospital, wuhan university, wuhan 430071, china　

[abstract]
objective：to improve the understanding about characteristic and clinical significatince of digital substraction angiographic (dsa) in hcc of wirespread model.
methods：transcatheter hepatic artery chemoembolization (tace) were perfored in 8 cases of hcc of wirespread model and the hepatic artery dsa findings were analysed before tace.
results：the dsa finding included: tumour fed blood manifold compressioned in 8 cases,tumour stain abroad in 8 cases, arterioportal anastomoses in 4 cases, hepatic volume enlargered in 6 cases, iodin oil diffuse distribution in 4 cases.
conclusion：①the characteristic of hcc of wirespread model are "diffuse nudule", "groundglass","bothrail" and "huge liver" sign. ②dsa is efficiency method for image type of the primary hepatocellular carcinoma, especially in hcc of wirespread model, and help to forecast curative effect and prognosis.
[key words]
hapatocellular carcinoma (hcc)；wirespread model；dsa；clinical signifiance 　


    弥漫型肝癌是原发性肝癌中的一种少见类型，其影像学表现具有一定的特殊性，而这种特殊性又很少被人们所认识。充分认识弥漫型肝癌的血管造影表现有助于指导化疗栓塞治疗。为此，作者收集近两年来经数字减影血管造影(dsa)证实的8例弥漫型肝癌并对其造影表现及治疗效果进行分析，报告如下。
1 材料与方法
    180例中晚期原发性肝癌中共发现弥漫型肝癌8例，男7例，女1例，年龄28～65岁，平均46.5岁。全部病例均经临床、b超、ct或mri确诊，其中afp增高5例，均在250μg/l以上。
    以seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，先行选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉或肝总（肝固有）动脉造影，显示并分析肝癌的类型、范围、血供及门脉情况后，经肝固有动脉注入化疗药及栓塞剂，化疗药物有：顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱等，选其中2～3种联合应用，栓塞剂有超液态碘油、明胶海绵粒等。
2 结果
    2.1 血管造影表现：8例弥漫型肝癌dsa血管造影的主要表现有：① 肿瘤血管密集增多(8例)：均表现为富血管性改变，肝动脉中小分支明显增多、密集、纤细，显示欠清晰、较模糊，广泛分布于整个肝脏（图1）。②肿瘤染色广泛(8例)：在毛细血管期均可见明显或较明显的肿瘤染色，其密度较肝实质浓，呈广泛性分布的栗粒状、小斑点状或结节状，结节可大小不等。少数结节状影较大，并可出现血管拉直、包绕和推移表现。肿瘤染色可仅局限于右叶，或左右叶均受累。有时可见较小的“肿瘤血管湖”（图2）。③动静脉瘘形成(4例)：可在肝动脉主干或分支与门静脉形成瘘道，表现为在动脉期即可见门静脉显影，形成典型的“双轨征”。肝动脉、门静脉小分支同时显影时，整个肝脏显示较模糊，尤如“毛玻璃状”。④肝脏体积增大(6例)：多表现为明显增大，轮廓饱满，体积增大多见于右叶，或左右叶均受累（图2）。2例伴严重肝硬化者肝脏明显缩小（图1）。⑤门静脉瘤栓形成(3例)：间接门脉造影见门静脉主干内不规则充盈缺损、主干分支狭窄、闭塞或不显影。⑥弥漫性碘油分布(4例)：经肝动脉注入碘油后见碘油多呈弥漫性分布沉积，较均匀，少数呈不均匀斑点状分布，分布范围与肿瘤染色范围一致(图3)。

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图1 弥漫型肝癌表现密集肿瘤血管征、毛玻璃征及双轨征。造影示肝右叶广泛性密集增多肿瘤血管，由于动门脉瘘存在，在肝动脉分支中同时见门脉细小分支显示，整个肝脏显示模糊呈毛玻璃状。此外，肝脏体积缩小，肝硬化表现明显。

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图2 弥漫型肝癌典型表现：弥漫小结节征、巨肝征。肝动脉造影示实质期肝右叶广泛性小结节状肿瘤染色表现。肝脏体积明显增大。

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图3 弥漫型肝癌表现：肝动脉碘油栓塞时见碘油广泛性分布于肝脏。

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2.2 化疗栓塞治疗结果：8例患者，经肝动脉化疗栓塞治疗后，2例一般情况无明显好转，肝功能持续恶化，于3个月内死亡；5例一般情况稍好转，肝功能部分恢复，病情部分稳定，但于6个月内死亡；1例病情较明显改善，存活10个月。
3 讨论
   
3.1 弥漫型肝癌的血管造影表现：近年来，有关原发性肝癌的血管造影表现的研究报道较多，但对原发性肝癌中的特殊类型——弥漫型肝癌的血管造影表现分析研究较少。实际上，各型肝癌的血管造影表现均有所不同，而弥漫型肝癌的血管造影表现更具有一定的特点。从本组不多的病例中发现，以下几种征象有助于弥漫型肝癌的血管造影诊断：①“弥漫结节”征：这是弥漫型肝癌的特征性表现。本组8例均显示此征象。肿瘤呈广泛性栗粒状、结节状染色，早期肿瘤染色呈栗粒状，小斑点状，晚期多呈小结节状。结节可大小不等，严重者可融合成较大块状，布满整个肝叶，双叶均可受累。②“双轨”征[1,2]：即肝癌肝动脉门静脉瘘表现，弥漫型肝癌较易出现此征象，表现为在动脉期即可见门静脉显影。弥漫型肝癌的肝动脉门静脉瘘表现特点是“双轨”征分布广泛，可出现较早（肝动脉主干门静脉瘘），或出现较晚（肝动脉分支门静脉瘘）。注入碘油后显示呈小草状分支。③“毛玻璃”征：在动脉晚期显示较典型。由于广泛分布的肝动脉中小分支明显增多、密集、纤细、较模糊，且同时显影的门静脉小分支亦较模糊，使整个肝脏显示模糊不清，尤如毛玻璃状改变。本组有4例显示此征象。④“巨肝”征：此亦为弥漫型肝癌的较特征性表现，由于此型肝癌多伴有肝硬化，肝脏巨大，呈普遍性增大，轮廓饱满。但合并严重肝硬化时，肝脏体积明显缩小。
   
3.2 临床意义：原发型肝癌的介入化疗栓塞效果与肝癌的多种因素密切相关，如肝动脉供血、有无门脉瘤栓、肝功能状况、肿瘤分期及治疗方法等等。由于弥漫型肝癌多伴有肝硬化，且肝功能状况常较差，因此，与其他类型原发型肝癌比较，弥漫型肝癌（亦属浸润型肝癌）的治疗效果及预后远较其差[5]。本组病例中，8例患者在行肝动脉化疗栓塞后，7例其生存期无明显延长，均在半年以内死亡，仅1例生存期近1年，远较其他类型原发型肝癌（经肝动脉化疗栓塞后生存期均在1年以上）生存期短。因此，在临床及其他影像学检查（ct、mri、usg）确诊为原发型肝癌后，再根据dsa表现进行原发型肝癌血管造影分型，作用较大，有助于指导化疗栓塞治疗并对其预后进行预测。而在各种影像学检查（ct、mri、usg）的原发型肝癌分型中，dsa的分型具有较大的优势，因弥漫型肝癌在血管造影中的表现特殊。

    参考文献
1 欧阳墉. 数字减影血管造影诊断学
  [m].北京,人民卫生出版社,2000
2 陈星荣,林贵,段承祥. 选择性血管造影
  [m]。上海科学技术出版社，1987
3 yamada r, sato m, kawabata m, et al.
  hepatic artery embolization 120 patients with unresectable hepatoma
  [j]. radiology,1983, 148:397.
4 sako m, hasegawa m, hirota s, et al.
  comparison of hepatic arterial embolization with iron microspheres, gelfoam, and chemolipiodolgelfoam in 167 patients with hepatoma
  [j]. j interven radiol,1989,4:173.
5 wilfrido r, castanedazuniga s, murthy tadavarthy.
  interventional radiology
  [m]. (volume ⅰ), 2ed.1992.   
   
作者简介：
    刘骏方（1958-），男，湖北武汉人，大学本科，副主任医师，副教授。研究方向：介入放射学。  
   
《中国医学影像技术》2002（c5）：63

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学习了,谢谢!