血管栓塞方法

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栓塞材料、技术

一、血管栓塞简史
血管栓塞是指通过选择性放置的导管送入栓塞剂，达到治疗性闭塞血管的目的。早在1930年brooks以附有肌肉片的银夹作为栓塞剂注入颈内动脉治疗创伤性颈动脉－海绵窦瘘。1960年，luessenhop 和spence采用经颈内动脉注射甲基丙烯酸甲酯微球闭塞颅内动静脉畸形。1953年以后，随着seldinger技术的引入，经皮经导管选择性栓塞技术广泛应用开创了血管栓塞的新纪元。1972年rosch等报道了利用选择性栓塞治疗十二指肠出血。1974年goldin等也用选择性栓塞治疗了一位终末期肾病病人，他们用钡粉栓塞肾动脉来控制高血压。上世纪70年代和80年代，选择性栓塞已成为治疗许多血管性疾病的重要手段。近年来随着各种新型介入器械的不断引入，影像监视系统的不断进步，使血管栓塞更为安全、有效。
二、栓塞材料
理想的栓塞材料应具备3个特点：在所预期水平有效的闭塞血管、容易通过导管注射和不通过毛细血管床进入静脉。选择栓塞剂时应考虑以下几个方面：所用栓塞剂的特性；血管栓塞水平；闭塞时间；可能出现的并发症。栓塞材料按时间分为短期、中期和永久栓塞材料，如按物理特点可分为颗粒状和液态栓塞剂。
㈠自体血块
自体血块是目前唯一短期作用的栓塞材料。由于作用时间短暂，目前已很少使用。加入氨基已酸可增加血块硬度，延长闭塞时间。氨基已酸可通过抑制纤溶酶激活剂和抗纤维蛋白溶酶的活性来抑制纤维蛋白溶解。从病人体内抽取9ml血加入1ml氨基已酸制成氨基已酸血块。加入oxycel可进一步延长血管闭塞时间。栓塞时将血块切成小颗粒装入注射器注入导管内。出导管头时，由于导管的挤压，血块又可进一步碎裂成不同的大小，闭塞不同水平的血管。血凝块可用来栓塞胃肠道血管控制出血。注射血凝块时，导管不必超选入出血动脉，一般不会造成肠坏死。而对于长效栓塞剂如明胶海绵或ivalon，导管必须超选入靶动脉方可注射，否则会有严重肠坏死的危险。

㈡明胶海绵
明胶海绵（gelfoam，gelatine sponge）为外科手术止血剂，属蛋白基质海绵，能被组织吸收，目前已广泛用于治疗各种器官的动脉性出血和肿瘤的栓塞。明胶海绵一般在栓塞后4~6周内被吸收。使用时将明胶海绵剪切成颗粒状（一般直径1mm~2mm）与稀释的造影剂混匀后抽入1ml注射器，也可将明胶海绵剪成条形插入注射器乳头内。缓慢经导管注入后，用另1个盛有生理盐水的1ml注射器继续注入，以推动导管内明胶海绵颗粒进入血管。明胶海绵颗粒在导管内挤压碎裂，2mm直径的颗粒通过3f导管可变成直径10~700μm的更小颗粒；90%以上颗粒在10~50μm之间。直径4mm的明胶海绵颗粒通过5f的导管，50%以上变成直径10~50μm之间的颗粒。明胶海绵粉（直径在40~60μm）一般用来栓塞肿瘤血管床，不能用于胃肠动脉的栓塞，以免造成肠坏死。
㈢微胶原纤维
微胶原纤维（microfibrillar collagen，商品名avitene）是牛皮胶原的一种衍生物。最早用于外科手术止血，以后又作为栓塞材料，颗粒直径在1mm~200μm之间，可用盐水或造影剂混合，并可通过3f或5f导管注射。avitene可用于肿瘤的栓塞，不能用于胃肠道出血的栓塞治疗。
㈣氧化纤维素
氧化纤维素(oxidized cellulose，oxycel)是一种棉纱状可吸收物质。该材料主要作为血栓形成的一种基质并且可促进凝血。实验研究显示oxycel可增加血凝快的阻塞时间。但oxycel很少单独作为栓塞材料使用。
㈤胶原纤维
胶原纤维（collagen fibril，angiostat）是由牛真皮胶原中提炼而来，颗粒平均直径5×75μm。angiostat可与稀释的造影剂混合注射，也可与化学药物混合后注入。混悬液可通过造影导管和3f微导管。angiostat已用于肝肿瘤化疗栓塞及某些动静脉畸形的栓塞。angiostat不能用于胃肠道和盆腔的栓塞。
㈥聚乙烯醇泡沫
聚乙烯醇泡沫（polyvinyl alcohol foam，ivalon，pva）是一种水溶性材料。浸水后富有弹性，体积增大约20%；干燥后变硬、可压缩，潮湿后恢复原来的大小和形态。在活体内，ivalon可导致轻度的异体反应，由胶原组织包裹。1975年ivalon首次作为栓塞材料应用于临床，目前已成为应用最广泛的永久栓塞剂之一。目前市售的pva颗粒大小从50~2800μm不等。
使用前将pva颗粒与稀释的造影剂充分混匀，抽入1ml注射器内。注射时应在透视下进行，以了解栓塞的进程。pva颗粒可通过造影导管和3f同轴导管。pva颗粒栓塞肝肿瘤直径大小一般在200-500μm，肾癌250-350μm，子宫肌瘤300-700μm，骨肿瘤250-500μm，胃肠道出血250-350μm。

㈦弹簧圈
目前常用的弹簧圈有gianturco弹簧圈，铂金弹簧圈和可脱弹簧圈。
1.gianturco弹簧圈
gianturco弹簧圈由涤纶织线附着的不锈钢丝构成。根据钢丝的直径分为4种类型，0.025inch，0.035inch，0.038inch和0.052inch。输送导管必须能通过相应弹簧圈钢丝直径的导丝。目前，0.025inch弹簧圈有2mm和5mm直径2种，可通过3fteflon导管。0.035inch弹簧圈（3、5和8mm直径）可通过4f或5f造影导管。推送0.038inch弹簧圈（15和20mm直径）需使用可通过0.038inch导丝的造影导管。

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jinguoji

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