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ct 导引下射频消融治疗肺部恶性肿瘤的初步研究

目的：研究ct导引下射频消融（rf）治疗肺部恶性肿瘤的疗效。
材料与方法：对35例共计99个胸部恶性肿瘤实施ct导引下射频消融术共54次。用有单个内置冷却电极的射频产生器完成消融。肿瘤既有肺的原发恶性肿瘤（3个）也有继发性（肺或胸膜的转移瘤，96个）。随访时间为1～17个月（平均为7.1个月），在随访时行ct和组织学检查。统计学用fisher test进行单因素分析，用welch t test评价每组的均值的差异。分析残余肿瘤的最大直径的大小或局部复发或治疗前肺转移瘤肿瘤大小与rf治疗后大小的比例。记录并发症、处理和并发症的结局。
结果：对每个消融治疗的区域包括靶肿瘤和周围正常的肺实质，在随访ct扫描呈萎缩表现。通过组织学或影像学证实有9个肿瘤复发，而另外90个肿瘤在随访ct中没有发现进展。初次rf治疗能使得90％（90/99）的肿瘤获得完全的凝固坏死。这9个肿瘤最大平均直径为19.6㎜±7.7mm（sd）和其他90个病灶比较没有统计学差异（p=0.994）,这9个病灶的原发肿瘤差异较大没有一个共同的倾向。rf的并发症包括有气胸、发热体温高于37.5℃、咯血、咳嗽、胸腔积液、肺脓肿、血胸。总体来说并发症的几率为76％（41/45）。
结论：rf 是一种治疗恶性肿瘤的有效地方法。
正文
一些肿瘤患者，包括转移瘤和原发肺癌，由于他们的心肺储备功能差而不适于外科治疗。rf早期应用于治疗hcc、肝和脑的转移瘤、骨的良性肿瘤如骨样骨瘤。rf被认为是一种有效的治疗实性肺恶性肿瘤的微创技术。单独应用rf或联合传统的放疗，也可合用或不合用化疗都可以作为一种治疗方案应用。苗等认为冷却单头电极介导的rf可作为一种替代部分肺叶切除术的微创治疗肺癌的方法。相对于hcc内部的病理环境治疗肺肿瘤可以用较少的能量获得足够的肿瘤内热量，因为邻近的正常肺实质可以提供隔热作用和集中rf的能量的作用。目前，rf是一种治疗肺实性恶性肿瘤的有效的技术。在美国rf作为一种在影像导引下经皮治疗肿瘤的主要方法。我们的研究目的是探讨rf治疗胸部恶性肿瘤的效果。
材料与方法
病人和肿瘤的特性：从2001年6月到2002年11月间，应用rf治疗99个肿瘤病灶（其中95个在肺脏、4例在胸膜），共做rf54次，总计比例35例（年龄34～83，m＝65.0）。其中男性病例21人（年龄51～79，m＝64.1）女性14例（年龄34～83，m＝66.4）。这些病例不适于外科手术治疗，因为共存其他疾病（肺水肿5例、肝硬化1例、血液透析2例、伴有其他肿瘤2例），曾经行外科手术治疗的肺转移瘤的19例，6例拒绝行外科手术治疗。病例选择是由介入放射医师和胸外科医师在病例讨论会上共同完成的。本次研究经过本机构人权研究委员会的同意和病人的书面知情同意书。
35例病人中由32例通过rf治疗转移性病灶，原发灶分类见表－1，将原发灶资料完整的记录登记。26例原发灶实行外科切除，1例在rf治疗前实行系统化疗原发肺癌，肿瘤最大直径为3～80mm，平均19.5±2.6mm。在99个病灶中14个直径大于3cm的、其他85个等于或小于3cm。
rf治疗：硬膜外麻醉通过一个插入硬膜外的管腔注入5～10ml 2％利多卡因（木卡因、astrzeneca tokyo japan）；1ml芬太尼或在需要的情况下注人两种药物。33次rf采用这种麻醉方法。除了硬膜外麻醉外，用0.5％或1％的利多卡因5～10ml可获得局部止痛效果，其余21次rf没有用硬膜外麻醉，而用局部麻醉和通过静脉注射氯化芬太尼达到保留意识的镇静作用。连续监测病人脉搏、心电图、每隔5～10分钟检测血压。rf在病人体内实施完成。
五个作者中的两个做rf，有一个对用rf治疗肿瘤有丰富经验的放射学专家参与全部的rf治疗。用rf产生器（cc－1、射电电子学、柏林敦、弥撒）通过有阻抗脉冲电流控制的单头内置冷却电极（1.0～3.0cm曝光区）完成治疗。由手术者选择电极前端曝光区的长度—取决于肿瘤大小和位置。所有的rf是在ct荧光显示器导引下完成的。和dupuy等描述的方法一样，rf电极通过电极杆放置和肿瘤纵轴平行的位置，如果可能的话可以尽量在第一个疗程时把rf电极的尖端顶到肿瘤深侧的边缘。可以根据肿瘤的大小和几何形态再次把针放入肿瘤中进行重复消融治疗，以达到对整个肿瘤消融的目的。一个治疗程序时指12分钟的rf治疗。一个疗程指去一次ct室，可以包括一次或者多次的rf治疗。一旦从ct监视器上确定电极位置合适就可以常规做一次12分钟的治疗程序。采用最大功率10～90w（平均46.4w，中位数40w）。脉冲电流通过人工控制以避免由于局部的阻抗快速增高引起组织炭化，而组织炭化限制热量弥散。
多中心治疗的数目依据肿瘤的大小并记录下来。在一个12分钟的程序治疗完成后，如果肿瘤内温度达到60℃以上，就用针尖的温度感应器测量肿瘤内的最高温度以保证获得充分的热凝固。我们记录了每个肿瘤的程序治疗的个数和电极曝光部分的长度，目前，尽管我们在同一位置增加额外的治疗程序，用我们现实的测量方法不能总是在针尖位置获得超过60℃的肿瘤内温度。然而在所有充分消融的病例中肿瘤周围出现磨玻璃样改变（gga），

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讨论
能使肿瘤发生凝结坏死，这有利于很多种异常新生物，特别是肝肿瘤的治疗。有些专家提出射频消融对肺肿瘤比对肝肿瘤更有效，那是因为被周围正常肺组织导致的所谓的“热效应”。但有很少报道射频消融在临床上对肺肿瘤的应用。dupuy等报道射频消融在3个病人身上（2个原发肺癌，1个肺转移瘤）的成功运用。zagoria等报道对1个肺转移瘤的病人进行射频消融后12个月，没有肿瘤复发。另一方面。在有肺转移瘤的病人身上进行肺转移瘤切除术被认为是唯一可接受的有效的治疗方法。有报道称在进行完全的转移瘤切除术后，5年存活率是36%，10年存活率是26%，15年存活率是22%。进行限量的肺切除术的病人比不进行任何肺切除术的病人存活率更高。mineo等报道，在存活率方面，切除术的种类并没有统计学意义，并且推荐侵入性最小的手术，特别是激光的应用。这样，对于因为有复合病变而没有手术指征的病人，象射频消融那样的的有较小的侵入性的局部治疗就能提高病人的生存率。
经数据分析，我们发现了很高的治疗成功率（发生了凝结坏死）。因为有局部复发或残留肿瘤细胞，我们对5个病人身上的8个肿瘤进行了再治疗。因为很小的侵入性和射频消融技术的可行性，这些再治疗方法使肿瘤细胞完全坏死并且没有导致疼痛。
我们用了一种和运用在dupuy等的研究中相似的一种尖端冷却系统。在ct引导下很容易精确穿刺目标肿瘤。射频消融后，马上行ct检查，肿瘤实质转化程度是很容易评估的。因为肿瘤热能量的变化依赖于肿瘤的组织组成，局部血流和以前的治，所以射频消融的质量难以标准化。goldberg等和lee等报道通过ct和很好的放射病理学的关联，对于热损伤的组织反应是可以预测的并且很容易检测。
在进行射频消融的一周内，周围的毛玻璃样改变变成了几乎相同大小的团快。这说明了周围的毛玻璃样改变与包括肿瘤周围的正常肺实质再内的消融地方是一致的。射频消融后1个月行ct检查，我们发现实变的消融变得复杂。射频消融后2个月，消融区的大小与射频消融后2个月比基本相同。根据我们最初的经验，包括肿瘤再内的消融区的大小在射频消融后2个月没有明显变化。dupuy等报道消融区并不一定表现的很复杂。很多经射频消融治疗的肝脏和肾脏损害不一定持久。在我们的研究中，我们也发现了经治疗后在消融区肿瘤细胞消失的组织有肿瘤浸润。基于这些ct和组织病理学表现，我们推测，周围的毛玻璃样改变也许近似代表了肿瘤和周围正常肺组织的热损伤程度。
另一方面，尽管周围出现了毛玻璃样改变，9个肿瘤并没有出现完全的凝结坏死。因为在肿瘤坏死和残留肿瘤之间没有特征性的不同，所以我们不知道残留肿瘤细胞存在的原因。然而我们推测，很可能是因为肿瘤本身的热抵抗物质，残留血管或消融区的再灌注。
我们有一次假阴性针检发现，有所谓的“鬼影细胞”的假阳性结果也已被报道。在损伤中央部分出现的“鬼影细胞”现象很可能是因为因高温使得出血和酶联组织自溶不可能的突然的组织凝固和被破坏的微循环。通过应用光镜，这些表现出现了一定的特征，这些特征和凋亡一致。这些特征能减小针检作为一种评估射频消融疗效方法的可靠性。
即使目标肿瘤是胸膜下的，通过应用硬膜外麻醉，病人能很好地忍受射频消融。很多并发症是轻的和自限性的。dupuy等报道大约66%的病人会发生气胸，他们需要胸部引流。然而，我们的结果显示气胸的发生率仅7%（54个病人中有4个发生气胸）。我们推测这种不一致是因为严重的潜在的肺疾病的比例（尽管有些肺疾病表面上并不严重）。严重的并发症易于在老年病人身上发生。
当前研究的局限性在于短期的随访，数目有限的病人，不同类的原病变和来自原法肺癌和转移瘤的相混杂病人的结果。
总之，射频消融能很安全地运用于胸部肿瘤。这种在影像方法指导下的叫小侵入性的治疗方法在治疗深入在肺实质内部的恶性肿瘤方面看起来是非常有前途的。

yellow7718

这种介入方式临床价值怎样？病人能接受吗？

jinguoji

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