胸部活检

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一、        胸部活检

胸部病灶经皮穿刺活检已有百余年的历史，其间经历了两次飞跃，第一次是在20世纪50年代，由于细穿刺针的应用，双平面透视和影像增强技术以及细胞学技术的发展，使经皮穿刺活检发生了革命性的变化。然而透视导向经皮穿刺对一些较小的病灶、透视不能发现或显示不清的病灶与其临近血管以及难以接近的病灶有很大限度。ct的问世以及20世纪70年代ct导向技术的应用，解决了上述问题，成为经皮胸部穿刺的第二次飞跃。
胸部病变应用常规x线检查、辅以体层、ct或mri等检查方法多数可做出临床诊断，但均非定性诊断，常规的疑似诊断，可能性大，肺癌不除外，抗炎或抗痨治疗后复查等模糊诊断已不能满足临床的需要，因此，有些疾病就需要做ct或mri引导下穿刺活检才能明确诊断。
胸壁是由肌肉、骨骼和软组织构成。胸膜分壁层和脏层，两者之间的间隙是胸腔。纵隔内有主动脉和胸主动脉、肺动脉主干、心脏和上下腔静脉，以及胸腺、气管、食管和淋巴结系统等。两侧肺门由肺动、静脉，支气管，淋巴管和神经组成。肺纹理是由肺动、静脉分支，淋巴管分支和神经构成。熟悉胸部的解剖结构特点，可减少或避免并发症的发生。
【介入治疗的要点】
1、 适应证：经病史、体检、x线、ct、mri、痰脱落细胞学及纤维支气管镜检等各项检查均不能确诊的胸部肿块性疾病，原则上都可以考虑作经皮胸部穿刺活检。经皮胸部穿刺活检的适应证包括：
①肺内实质性肿块、结节形病变的鉴别诊断，尤其是怀疑肺癌时；特别是周围型肺肿块或侵润灶，不能用支气管镜等其它简便方法诊断者，宜做穿刺活检；
②肺内多发病变的鉴别诊断有时极为困难，穿刺活检是值得推荐的方法；
③原发性胸部恶性肿瘤，由于远处转移或合并其它疾病或患者拒绝手术，不适于手术治疗，放疗或化疗前需取得细胞学诊断者；
④确定肺内转移性病变的组织学类型以缩小寻找原发肿瘤的范围；
⑤取得肺部感染的细胞学资料；取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化疗药敏实验的病人；
⑥胸腔积液、胸膜肥厚性病变伴肺内实变的定性诊断；
⑦纵隔良、恶性肿瘤的鉴别诊断，心包肿瘤和囊肿的定性诊断；
⑧胸壁良、恶性肿瘤的鉴别诊断，尤其是高度怀疑胸膜间皮瘤时的定性诊断。
2、 禁忌证：由于经皮胸部穿刺活检是一种微创性的诊断方法，能用其它简便方法做出诊断的胸部病变不宜采用，随着细穿刺针的研制和影像引导设备的进步，经皮胸部穿刺没有绝对的禁忌证，但有下列情况之一者，被认为是相对禁忌证：
①严重肺气肿、肺纤维化、肺心病病人，心肌梗死者或病灶附近有肺大泡者；
②肺内血管性病变，如血管畸形，动脉瘤，动静脉瘘；
③严重肺功能减低者(包括对侧曾行全肺切除、静止时就有呼吸困难者)；
④严重的肺动脉高压；
⑤出、凝血机制异常者；
⑥严重恶病质者，术中不能合作者（不能控制的咳嗽和屏气、近期大咯血）；
⑦患者或其代言人不同意施术者。
3、 操作技术：胸部经皮穿刺活检的完成，需要各方面的密切合作，包括术前护理人员对药物及器械准备和对进行屏气训练，医生对患者及其家属的解释，以及医生术中对操作技巧的熟练运用，病理或细胞学医师对所取组织的检查等。ct引导下经皮穿刺活检的具体操作步骤及技术如下：
选择具有适应证的病例，对有相对禁忌证的患者最好不做此检查。术前仔细复习病史，认真观察影像学资料，如x线平片、ct片、mri片，对病变的位置、大小等做到心中有数。做好必要的实验室检查，如血常规、出凝血时间、乙肝五项。同时嘱患者做碘和麻醉药物过敏实验。对ct机房进行通风，紫外线空气消毒。备齐术中用到的直尺、定位器、龙胆紫药水、2％盐酸利多卡因、0.9％生理盐水、镇痛和安定药物、10％甲醛溶液、溶血素及载玻片。准备碘过敏及并发症的抢救药物和器械。根据患者的影像资料，选择合适的穿刺针或/和切割针（一般用16～22g），与胸部穿刺包一起进行高压蒸汽消毒。
与患者及其家属谈话，详细说明胸部穿刺活检的意义，穿刺过程中注意的事项和可能发生的并发症，得到患者的理解，并请患者或其家属在介入活检协议书上签字。训练患者平静呼吸下屏气并保持体位不动，以取得良好的主动配合。
根据病变的位置，选择患者在检查床上的姿势，如：上叶、肺门病变多采用仰卧位；舌叶、中叶病变用仰卧位侧方穿刺；下叶基底段和背段病变多采用俯卧位。尽量让患者感到舒适，以保持术中体位不动，再者尽量使穿刺途径与床面平行或垂直，有利于准确的穿刺到病变。病人体位摆毫后进行常规ct扫描，层厚和层距各为10mm，在病变区改为5mm的层厚和层距，以便确定穿刺层面和穿刺点。穿刺层面选择以病变中心层面为好，穿刺点选择原则为进针点到病灶的最短距离，即垂直距离或水平距离，注意避开血管、叶间裂和肋间神经等。经验不多的操作者应尽量避免斜向成角穿刺，当病变位于上叶尖后段时，有时被肩胛骨和肋骨阻挡，穿刺途径只能以斜向途径穿刺。用ct光标测出皮肤进针点与病变的直线距离或最短距离，穿刺进针深度和角度。
皮肤常规消毒，铺洞<

jinguoji

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cxc1971101

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林林林

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lirenxiong

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