超声诊断中的漏误诊问题浅析

chaoran168 · 发表于 2005-8-1 20:59

我在[超声影像工作室]里发现了下面这篇文章，学习后受益匪浅，并收藏了下来，今天借这个机会推荐给大家：

超声诊断中的漏误诊问题浅析
中华超声影像学杂志 2000年第8期第16卷作者：梁萍　董宝玮

现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响［1］。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。

　　一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果［2］。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的［3］。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。

　　一、理论因素

　　从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料（病史和症状体征）开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。

　　多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。

　　临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例（直径≤5 cm），其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%［4］。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。

　　二、经验因素

　　超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使