CT30350:病理诊断：浸润性炎性肌纤维母细胞瘤

翁志蓬

北京301医院病理诊断：浸润性炎性肌纤维母细胞瘤。
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【点评】
一、先说说患者
患者自述腹痛发作时是剧痛难忍，痛的满地打滚！随后患者碾转于各地大医院就诊。在广州南方医院CT检查确定后腹膜占位，在北京协和医院做穿刺活检，在北京301医院病理确诊为“浸润性炎性肌纤维母细胞瘤”，在天津某医院（我没听清楚）做了6个疗程的化疗。这次是到我们医院复查，看有没有复发。
二、再说说本病
本病名字挺吓人的，“炎性肌纤维母细胞瘤”！我是第一次听说，所以赶紧查资料，结果有些让人啼笑皆非——原来它的曾用名竟然是“炎性假瘤”！
炎性假瘤虽然不常见，但是毕竟还偶有所闻，尤其是胸部的炎性假瘤，我也碰到过好几例了。但是为什么要改个这么吓人的名字呢？原来现在的观点认为这种疾病是真正的肿瘤而不是假肿瘤，所以“炎性假瘤”不合适，就改成“浸润性炎性肌纤维母细胞瘤”
不多说了，附上1篇命名变迁，1篇疾病综述，2篇个例报道，大家一起学习学习吧。

翁志蓬

从炎性假瘤到炎性肌纤维母细胞瘤———浅谈病理形态学发展的过程
纪小龙 　马亚敏
解放军总医院病理科
临床与实验病理学杂志.2003,19(3):319-320   
                                                                          
　　最近 ,WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组已经建议将炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor , IMT)定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的 ,常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤” ,这就将60 多年来的有关炎性假瘤的学术讨论和争论基本划上了一个句号。回顾这一病理形态学认识不断深入的过程 ,对掌握病理学习方法和提高病理诊断水平有帮助。
1 　善于发现新情况
1939年 Brunn 最早报道了 2 例肺的梭形细胞良性肿瘤,因为当时还不认识这种肿瘤 ,所以其中的梭形细胞曾被一些会诊的病理学家认为是恶性肿瘤成分。14 年后 ,Umiker 和 Iverson 提出肺内的这种梭形细胞增生是炎症后肿瘤(postinflammatory tumors)的观点,不久 ,炎症后肿瘤这一名称逐渐过渡成为易于理解和广泛应用的名称 ———“炎性假瘤” (inflammatory pseudo2neoplasm) 。当时 ,大家普遍认为这种肺部的大片损害可能是炎症后的增生 ,是非肿瘤性病变。
因此 ,在当时看来 ,称之为炎性假瘤是合适的。此时 ,关键是要能实事求是地观察事物 ,善于发现问题
2 　勤于积累新病例
最初有关炎性假瘤的报道仅限于肺或胸膜(或两者均有) ,但到 1953年 ,有学者报道了 1 例 40 多岁病人的肝脏病例 ,到 1970 年 ,报道 1 例胃部浆细胞肉芽肿。1973 年 Wu等又增加 2 例腹部病例:1 例为 60 多岁女性 ,肿物位于腹膜后;另 1 例为 14 岁女孩 ,胃、空肠、横结肠均有肿瘤 ,后 1例暗示这种看起来是非肿瘤的过程有广泛局部生长的潜能。随后的研究者相继报道了存在于皮肤的软组织、硬膜、脾、淋巴结、心脏、膀胱、肾等多个部位的相似病变。一旦炎性假瘤成为疾病分类学的一个病种 ,随后的研究者们就跟着用病例证明并强调其病理表现 ,而且采用了不同的名称 ,如含有显著脂质成分的组织细胞黄瘤性炎性假瘤(xanthomatous inflammatory pseudotumor) ,以及有明显的浆细胞性渗出物的浆细胞肉芽肿性假瘤(plasma cell granulomapseudotumor) 。
从越来越多的报道中发现 ,炎性假瘤不仅可以见于多个器官 ,其临床表现也没有年龄限制 ,只是好发于青少年。此外 ,炎性假瘤是儿童最常见的原发肺部肿瘤 ,儿童的大多数肺外炎性假瘤位于肠系膜。
此时 ,问题似乎解决 ,炎性假瘤一词已被广泛采用。
3 　勇于提出新问题
1984年 ,Spencer在研究肺浆细胞肉芽肿与组织细胞瘤的相互关系时指出 ,肺浆细胞肉芽肿与组织细胞瘤可以合并存在 ,可认为两者是相同组织发生的复合体。Matsubara等将机化性肺炎作为炎性假瘤向浆细胞肉芽肿或纤维组织细胞瘤转变中的起始病变 ,这一假说支持 Spencer 的浆细
胞肉芽肿与组织细胞是一种复合体的发病机制。如果炎性假瘤可以向浆细胞肉芽肿或纤维组织细胞瘤转变 ,那么炎性假瘤是不是真性肿瘤的问题就自然面临挑战。
同时 ,细胞遗传学和分子学指出至少有一些炎性假瘤可能是真正的肿瘤。倍性分析:发生在儿童不同部位的 9 例IMT中的 5 例表明具有二倍性 ,二倍体肿瘤均没有复发或转移;4 例含有非整倍体细胞(肺有 2 例 ,结肠 1 例 ,肠系膜 1例) ,在这 4 个病人中 ,1 例有局部复发 ,2 例远处转移 ,另 1例在诊断后的 62 个月内没有发现新的肿瘤。
临床报道发现一系列肺外炎性假瘤虽然具有良性的临床过程 ,但是也有大约 25 %的局部复发率。局部复发的倾向与肿瘤的起始部位有关。腹部和鼻窦肿瘤易复发 ,具有局部浸润行为 ,一些作者认为它们越具有肌纤维母细胞或纤维母细胞的表现型 ,就越可能复发。除了部位之外 ,局部复发与以下因素有关:肿瘤与重要结构毗邻 ,多结节性生长 ,以及影响外科切除术的可能性。全身性临床症状的再现可能预示复发。
炎性假瘤直径可 < 1 cm或 > 20 cm ,表现为实性局限性肿块或多病灶、息肉状病损 ,较大者多见于肠系膜、肠、腹膜后、纵隔、肝脏 ,而 < 2 cm 的病变多见于头颈部和膀胱。起源于膀胱或呼吸道管腔、胃肠道的肿瘤常为息肉状 ,可表现为黏液性溃疡。多结节状肿瘤最常见于腹腔 ,包括肠系膜、网膜、胃、脾、肝 ,但也可偶见于心脏、子宫及颅腔。镜下形态主要是梭形细胞 ,不同程度的显著胶原性基质 ,以及主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性成分。这些细胞成分或基质成分以及任何一种生长方式 ,在不同种肿瘤的不同镜下区域中 ,相对比例会有所不同。
免疫组化染色的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型 ,以排除其它诊断。大多数病例梭形细胞对 Vim、 SMA 以及肌特异性肌动蛋白(MSA)的抗体有反应。Vim 阳性反应通常很强 ,弥漫于梭形细胞胞质 ,但偶尔为灶性。SMA 和MSA 反应可以是灶性或弥漫性。desmin 阳性反应可为灶性、点状胞质或弥漫性。小部分肿瘤对 CK、 EMA、 CD68、 CD30、 α 12抗胰蛋白酶、α 12抗凝乳蛋白酶或溶菌酶的抗体也有免疫反应 ,但这些对诊断没有特异性。
电镜下见梭形细胞呈肌纤维母细胞特征表现为:双极或不规则的胞质突起 ,分化良好的粗面内质网 ,周边胞质内的细丝束 ,基板以及吞饮小泡。纤维母细胞的显著性表现是具有灶性压迹的细长核 ,均匀分布的染色质 ,除线粒体和粗面内质网之外 ,其他细胞器稀少。
4 　解决问题 ,前进一步
从最初的个案报道到近年来的大宗病例的系列研究 ,为我们提供了机会来探讨该病的临床表现及病理形态;认识到炎性假瘤在少数病人中可有全身性表现 ,可有多病灶 ,可以局部浸润性生长 ,并具有血管浸润能力及局部复发 ,甚至会出现恶性变 ,这些结果对于炎性假瘤的概念及名称提出了挑战。
既然是炎性假瘤 ,又怎么会出现恶性变、复发、浸润和转移呢 ? 这就引导我们思考所谓的炎性假瘤可能不是假瘤 ,而是真正的肿瘤。在大量临床和病理学观察的前提下 ,通过免疫组化、流式细胞计数和细胞遗传学的协同研究 ,已经支持它是一种真性肿瘤。于是 ,WHO 软组织肿瘤国际组织学分类专家组建议将其命名为炎性肌纤维母细胞瘤。
5 　循环往复 ,永无止境
发现问题 ,解决问题 ,提出新问题 ,解决新问题 ,这就是人类认识世界的基本过程 ,病理学诊断的过程也不例外。回顾这段对 IMT认识的漫长过程 ,可以体会到病理形态学的发展是循序渐进和不断深入的。起初的认识往往十分幼稚 ,要认识庐山真面目 ,可能需要很长的时间。因此 ,要持发展的观点来认识疾病的本质 ,这就像螺旋式的上升过程 ,循环往复。在某一段时间来看可能是停滞不前的 ,但是只要我们契而不舍地追求科学 ,就会不断获得新的发现 ,从而推动我们的病理诊断水平不断向前发展

翁志蓬

腹腔脏器炎性肌纤维母细胞瘤的研究现状和进展
张凌男 综述 邵国良 审校
浙江省肿瘤医院放射科
实用放射学杂志,2009,25(3):427-429

【概述】
炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）在临床上少见，以往在命名上相当混乱，国内外文献曾以多种命名报道，如炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、纤维黄色肉芽肿、肌纤维母细胞瘤、黏液样错构瘤、炎症性纤维肉瘤等。WHO将其定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤”。新的软组织肿瘤分类中将其归为纤维母细胞瘤/肌纤维母细胞瘤、中间性、少数可转移类。
腹部IMT可发生于腹部的任何部位，包括胃、肠、脾、胰腺、肝脏、肠系膜、腹膜及腹膜后。
【病因】
IMT的发病原因和机制尚不清楚。有研究认为，IMT可能是炎症或创伤后，人体对炎症的一种异常或过度反应，最终激活具有增殖潜能的肌纤维母细胞显著增生或失控性生长形成肿瘤性病变。还有学生、者认为发生于肝、脾、淋巴结的IMT可能与感染有关，已有文献报道在肝、脾及腹膜后的IMT检测处EB病毒、Ⅷ型疱疹病毒和放线菌，这些病原菌与IMT的发生和发展有无内在联系尚待更深入的研究。
【临床表现】
腹腔内IMT常见于20岁以下青少年及儿童，成人也可发生。腹腔脏器IMT可发生于胃肠道、肠系膜、腹膜和腹膜后、胰腺、肝脏和胆道等，腹腔仍是好发部位，尤其是肠系膜。
IMT症状不典型，约有20%的病例临床表现为发热、体重减轻、血沉加快、贫血等，这些症状往往随着病变的切除而消失。部分患者症状与特定发生部位有关，发生于回肠的IMT可引起回肠套叠；发生于腹膜后者可有两侧腹痛、腹部肿块、血尿；肝、胆、胰腺的IMT还可引起胆汁淤积性黄疸、腹水等。也有临床表现似急性阑尾炎而入院的病例。实验室检查有贫血、血小板增多、血沉加快及多克隆高丙球蛋白血症。
【影像表现】
CT检查：腹腔IMT常表现为局限性实性团块，可有或无钙化，肿块的形态随部位而异。较大的病灶CT平扫常密度不均匀，提示不同组织类型混合，边界大多数清楚，少数病灶边界不清楚。CT还显示不同类型的静脉造影剂增强，包括无增强、非单一增强及外周性增强。实质脏器的IMT常表现为血供丰富的肿块，三期扫描显示持续性渐进性强化，还可出现肿块内出血和门静脉栓塞。
MRI表现：IMT在MRI上表现T1加权相上多为等或低信号，T2加权相上为中或高信号，信号常不均匀，门静脉期及延迟期均呈不同程度强化，其强化程度与病灶内纤维及细胞含量有关，且增强扫描动脉期强化比CT多见。
【鉴别诊断】
1、胃肠道间质瘤：影像学及组织病理学上两者鉴别困难，主要通过免疫学鉴别，胃肠道间质瘤的CD117、CD34、vimentin、S-100常表达阳性，但CK和ALK阴性可与IMT鉴别
2、恶性纤维组织细胞瘤：该肿瘤主要好发于四肢软组织内及腹膜后，影像学上出现钙化，较具特征性，免疫组化Actin、CK和ALK均为阴性，发病部位和免疫标记可鉴别两者
3、上皮来源肿瘤：腹部实质脏器IMT主要与上皮来源肿瘤鉴别。肝细胞肝癌好发于中年人，增强后呈快进快出强化特点易与肝脏IMT鉴别；肝胆系统IMT与胆管癌均可表现为单发肿块及多发肿块，并可伴有门脉周围浸润，两者强化方式相似，当胆管壁增厚大于5mm及肝内胆管高度扩张多提示胆管癌，另外肝门部淋巴结的出现，也多提示胆管癌可能性大；胰腺IMT术前均误诊，其中74%误诊为胰腺癌，两者鉴别主要依靠病理诊断。
4、转移性肿瘤：发生于大网膜IMT与大网膜转移瘤相似，但前者常发生于儿童，而后者多见于成人，且常有原发灶。
【治疗及预后】
IMT的治疗目前仍存在争议，大多数学者主张手术切除是最有效的治疗方法。也有未经特殊治疗而自发消退的报道。现有资料显示化疗和放疗对IMT疗效不明显。
绝大多数IMT预后良好。但也存在有恶性倾向、远处转移和多年后复发的病例，因此右必要对患者进行长期追踪随访。

翁志蓬

腹膜后肌纤维母细胞瘤1例
徐云峰,凌晓锋,徐智,饶文胜,修典荣
北京大学第三医院普通外科
中国实用外科杂志.2010,30(4):327

病人男性，61岁。以主诉“间断右上腹疼痛4年”于2008-10-14入院。查体：上腹部轻压痛，未及腹部包块。
腹部CT示慢性胆囊炎，胰腺尾部上方见类圆形高密度结节影，CT值1357Hu，最大直径5cm，内见不均匀钙化，增强扫描病灶无明显强化（图1）。
MRCP示胆囊结石和胆囊炎，胰尾部上方见类圆形长T1短T2信号影，边界清晰，其内见环状高信号影。
术前诊断：（1）胰腺肿物，性质待查；（2）慢性胆囊炎，胆囊结石。拟行胰腺肿物切除，胆囊切除。
术中见肿物与周围组织粘连紧密，未见肿大淋巴结以及肿瘤转移灶。肿物来源于后腹膜，与胰腺尾部粘连重，无包膜，大小约5cm×4cm×4cm。
病理所见：肿物切面呈灰黄色，质地不均匀。HE染色可见肿物为瘤样胶原纤维组织结节状增生，胶原纤维中见分化成熟的纤维母细胞样细胞增生（图2）。
免疫组化显示vimentin（+）、SMA（+）、CD34（-）、factor13（-）、ALK（-）和Desmin（-）。
诊断为腹膜后肌纤维母细胞瘤，慢性胆囊炎。
术后恢复顺利，随访1年无复发。
【讨论】
肌纤维母细胞瘤是一种由肌纤维母细胞构成的间叶性肿瘤，由Gabhiani等于1971年通过电镜观察首次提出。
肌纤维母细胞是一种独立的细胞类型，其特征介于平滑肌细胞和纤维母细胞之间，广泛存在于正常组织以及炎症、损伤和修复组织中，但源于该细胞的肿瘤非常少见。
临床上因肿瘤体积较大，且与周围组织粘连，常被误诊为恶性肿瘤。
多见于儿童及青少年，可发生在身体的许多部位，包括腹腔、腹膜后、盆腔、淋巴结、脉管系统以及上呼吸道等部位。
常见症状有腹部疼痛、发热、乏力、贫血、体重下降、腹部肿块和局部压迫症状等。
实验室检查可发现贫血，血小板增多和血沉加快等。
影像学检查无特异性征象。
本病确诊主要依靠电镜。也可以根据：
（1）临床表现及辅助检查；
（2）组织学：由增生纤维母细胞及肌纤维母细胞构成，排列成编织状，包含部分炎症细胞；
（3）免疫组化:波形蛋白（Vimentin）和平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（Desmin）标记阳性做出病理诊断。
肌纤维母细胞瘤应与硬化性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，恶性纤维组织瘤，胃肠道间质瘤鉴别。
治疗以手术全部切除为主，包括周边累及区域。目前其良恶性尚存争议。Schurch等认为发生于网膜、系膜、腹膜后肌纤维母细胞瘤并伴有炎症应视为恶性肿瘤。国内一般认为该肿瘤为良性，不会发生转移，但有局部复发可能，所以应长期随访。

【图片说明】
图1：胰腺尾部上方类圆形高密度结节影，大小约3.6cm×4.2cm，内见不均匀钙化。局部胰腺及脾血管受压，增强扫描病灶无明显强化
图2：胰腺被膜外界限清楚的瘤样胶原纤维组织结节状增生，纤维组织玻璃样变性，伴有钙化、骨化及骨髓化生。胶原纤维中见分化成熟的纤维母细胞样细胞增生。HE×10

翁志蓬

腹膜后炎性肌纤维母细胞瘤1例
从国彬,王景宇,侯明杰,王淑清,张磊
吉林大学第一医院
中国实验诊断学.2009,13(1):121-122

【临床资料】
患者 ,男 ,52岁 ,因腹部疼痛22天 ,进行性加重伴恶心呕吐、停止排气排便 3 天入院。
体检:腹软 ,全腹压痛弱阳性 ,无反跳痛及肌紧张 ,全腹叩诊呈鼓音 ,右肾区叩痛阳性。肠鸣音1次/分 ,未闻及气过水声。
实验室检查:WBC3.7×10^9/L ,中性粒53.6 % ,RBC3.93×10^9/ L ,PLT 47 ×10^9/ L ,HCT0.382L/ L ,ALB30.2 g/ L ,TBIL34μmol/ L ,CHE4096 U/ L ,血、尿淀粉酶不高。
CT示:双侧髂总动脉分叉水平见不规则形软组织密度影 ,边缘清 ,最大截面大小约4.4 cm×2.7 cm ,其内密度不均匀 ,CT值36 Hu - 42 Hu ,病变环绕腹主动脉及下腔静脉并与右侧输尿管分界不清 ,向下延续至髂内外血管分叉处 ,增强后动脉期强化不明显 ,静脉期呈不均匀明显强化 ,两期 CT值分别为53 Hu、 85 Hu ,病变内低密度区未见明显强化 ,拟诊为腹膜后占位性病变 ,以腹膜后纤维化可能性大 ,不除外神经源性肿瘤。
术中所见:肿物包绕左右髂总动脉及其分叉处 ,与下腔静脉分界不清 ,压迫右输尿管。因肿物于周围组织粘连重 ,无法手术切除 ,术中取肿物组织送快速病理 ,向家属交代病情 ,家属同意后关腹。
病理提示: ①符合炎性肌纤维母细胞瘤; ②免疫组化 Ki267 (30 % + ) CD15及 CD30均阴性。
【讨论】
炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)过去又称之为炎性假瘤、细胞性炎性假瘤、浆细胞性肉芽肿、黄色瘤样假瘤、炎性纤维肉瘤等 ,命名混乱 ,WHO 软组织肿瘤国际组织学分类专家组于2002年已经建议将炎性肌纤维母细胞瘤定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的 ,常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤” ,这就将60 多年来的有关炎性假瘤的学术讨论和争论基本划上了一个句号。
IMT发病率低 ,多发生于青少年 ,可发生多个部位 ,如肺、四肢、中枢神经系统、腹腔、盆腔等部位 ,腹膜后少见。炎性肌纤维母细胞瘤病因不明确 ,部分病例发生手术、创伤或炎症以后 ,提示炎性肌纤维母细胞瘤起初可能是人体对损伤的一种异常或过度的反应 ,直至最终发展成肿瘤。
炎性肌纤维母细胞瘤的良恶性问题一直存在争议 ,Meis 等认为发生在网膜、肠系膜或腹膜后的炎性肌纤维母细胞瘤应考虑为恶性。炎性肌纤维母细胞瘤的临床表现多样化 ,可表现为发热、腹痛、体重减轻 ,局部压迫症状 ,侵及或肿瘤转移部位的相应症状。
本例病变 CT表现为不规则形软组织肿块 ,密度不均匀 ,增强扫描呈不均匀中度强化 ,病变累及右侧输尿管、腹主动脉及下腔静脉 ,考虑恶性。
本病需与腹膜后特发性纤维化、腹膜后恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞瘤、腹膜后淋巴瘤等相鉴别 ,但因其无影像学特征表现 ,鉴别困难 ,但 CT检查可以为临床治疗方式的选择提供有价值的信息。

【图片说明】
图1　CT平扫右中下腹部不规则形软组织密度影,界欠清,密度均匀 　
图2　动脉期肿块略有强化,与腹主动脉分界不清 　　
图3　肿块呈不均匀明显强化,包绕下腔静脉
图4　冠状位示病变包绕右侧输尿管 ,继发右侧中上段输尿管扩张积水  
图5　病理符合炎性肌纤维母细胞瘤

拾荒者

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ct诊断高手

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pujunzhi

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dsl555

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