MRI3641:左足疑难，三甲亦未诊断清楚

maolw166

主诉：左足前掌疼痛80天。     诱因：1.发病前3天，受凉后咽痛、咳嗽，扁桃体Ⅰ°肿大，无发热；2.近3月高跟鞋跟不稳，右足跟偏低；3.无外伤史。
现病史：80天前，于行走时出现左足前足掌疼痛，以第一跖趾关节为主，休息时完全缓解，无发热、局部红肿，考虑“滑囊炎”，自服克林霉素、左氧氟沙星、抬高患肢、外服硫酸镁约10天无好转，于县医院行“血常规、血沉、碱性磷酸酶、尿酸、C反应蛋白、类风湿因子”均正常，仅抗O略高，行胸片、左足CR正常，行MRI示外侧及中间楔骨高密度影像，以外侧楔骨为主，请放射科读片怀疑骨髓水肿，不排除早起骨髓炎表现，但又怀疑楔骨疲劳性骨折，当时查体仅第一跖趾关节压痛，同时发现下楼梯时右足先行后，左足跟随则疼痛，表现为左足前足背屈费劲，但不行走时背屈正常，当时疼痛感仅2分；遂就诊于重庆附一院，行CR示左足骨质疏松、第一趾骨周围软组织似有肿胀，CT及三维重建均未见异常，其医生考虑“炎症？结核？肿瘤？”，建议行楔骨活检术，我拒绝（因为无楔骨压痛，仅为第一跖趾关节行走时疼痛，休息时肿胀感），之后一直卧床休息，并正规输去甲万古霉素40u Bid 11天，同时左足外敷中药7天，在发病第28天复查磁共振无改变，但行走时仍疼痛，并出现左前掌肿胀挤压感，跛行1小时整个左腿疲乏，但病程中一直无发红，且皮温正常、用尺子量双足跖趾关节周长无改变；第29天在重庆附一院骨科住院行胸片、腹部B超、肝肾功、血常规、血沉、血糖、电解质、输血前检查、心电图、尿常规等均正常，第33天行骨活检术及骨普通细菌培养，结果均未见异常，未能明确诊断，住院13天后出院，出院前询问病因，为何前足痛但楔骨信号异常，前足痛原因？，有教授考虑左足底第一跖骨远端短屈肌腱止点慢性炎症，建议在外理疗并左足免负重30天；病程第42天，开始卧床，并行微波理疗15天，但伤口拆线后（第48天）发现第123趾头跖屈受限，且足背3.4.5跖骨体及跖骨底间压痛，左足前足掌仍有肿胀感，第55天行CR仍无异常；第57天停止微波，改服中药及TDP （一天2次，每次30分钟），外敷青鹏软膏；第62天，发现左足外侧行走疼痛，并发现下楼梯时仍不能右足先行，左足跟随时疼痛剧烈，需停止活动2分钟，约9分痛，表现为垂直跟腱向下，部位为前内踝，不向周围放射，但单独活动踝关节无异常，姆长伸肌腱内侧压痛，于县医院行MRI仅示外侧楔骨术后改变，行血尿酸、RF、血沉、血常规正常；第69天在西南医院行CR未见异常，前足及中足MRI（其放射科不出报告），骨科医生读片示“第1.2跖趾关节大量积液、第5跖趾关节少量积液，第二跖骨头部分坏死、外侧楔骨术后改变”，诊断“左足希腊足、第二跖骨头过长、第二跖趾关节转移性疼痛、跖趾关节炎、籽跖关节炎、前内踝撞击症”，医嘱垫鞋垫，于是做了空置第1.2跖趾关节的鞋模，但我最初为第1跖趾关节痛，术后一直卧床至今，足未受力怎么因为第二跖骨头过长出现第二、第五跖趾关节等新问题呢，且足背手术切口恢复尚可，为何出现足背部压痛呢，与术后循环有关？再次挂号后，同一教授说不考虑先天性，跖趾关节积液原因未明，需排除前足类风湿，抽血查抗核抗体谱（结果未归），但我一直无其他任何关节症状，且血沉正常，其开出“正清风痛宁片及洛索洛芬钠片”口服（未服）；第72天，于县中医院开始中药外敷，并开始口服“美洛昔康、愈伤灵（三七成分）、正清风痛宁片（青滕碱为主 治疗风湿痹症）、盐酸氨基葡萄糖片”，但现主要表现：左足前足肿胀挤压感，静卧休息时亦存在，步行时疼痛明显，下楼时右足先行，左足跟随着地即疼痛，沿前内踝垂直向下，查体第1.2跖趾关节压痛、足背第3 4 5跖骨体及底间压痛，仍无发红，手术切口恢复尚可，同时术后至今左足第1.2.3足趾跖屈受限。问题：1.有无第二跖骨头坏死呢？2.有无第二跖骨头过长呢？
  谢谢各位，我亲人病例，本人也学医，但是内科，究竟：1.有无第二跖骨头坏死呢？2.有无第二跖骨头过长呢？。几个教授意见不统一呀

judc

把片子的灰阶和饱和度调一下再上传。调成黑白平片的。

maolw166

重传了，谢谢

only

对于足部检查，几乎没有认识。
趾骨周围肌肉、脂肪STIR像呈明显高信号，并局部有积液改变。考虑为弥漫性炎症。
不论趾骨长短，都属于先天病变，目前表现为软组织信号增高，未必和趾骨长短有有关。
我倒想看看楔骨的冠状位图片。关键有一个层面楔骨内见斜形长T1、T2信号影。
抱歉的是，即使楼主把所有图像上传，我也说不好。请楼下老师给予斧正。

maolw166

谢谢回复，最初即表现为第一跖趾关节疼痛，但当时中间及外侧楔骨信号异常，在重医行外侧楔骨活检术无异常，之后复查仅有外侧楔骨信号异常，考虑为术后改变，现在疼痛以前足所有跖趾关节为足，但不知有无第二跖骨头坏死，足底筋膜炎症分布是否为局限性，局限在第一第二跖趾关节底吗，现足背345跖骨体间压痛，有无该处筋膜炎症呢

施明

足底炎症性病变

maolw166

炎症当然的，但是分布范围呢，局限还是广泛，足背筋膜有异常吗，特别是345跖骨间，谢谢

zyx168

（345跖骨间）足背筋膜无异常。