V0034:盆腔病变，病人已手术，请大家讨论．

whli

男　６９岁，右大腿痛两月余．

[本贴已被 jiajie 于 2006-3-21 21:09:52 修改过]

yzh9939

影像所见：右侧髂肌明显肿胀，边缘较模糊，其中有圆形稍低密度影，增强后可见薄层环形强化。邻近的盆腔筋膜轻度水肿，周围骨骼、膀胱、精囊腺、直肠等未见侵犯，未见明显淋巴结肿大。左侧腹股沟前可见肠管影。

初步诊断：1. 右侧髂肌脓肿。 2. 左侧腹股沟斜疝。  建议：病史不详；ct值也应提供。

鉴别诊断：
1. 髂外动脉夹层或动脉瘤破裂：本例髂外动脉正常，增强扫描未见造影剂外漏。
2. 结核性寒性脓肿：一般顺着腰大肌间隙，有腰椎的骨质破坏等。
3. 腹膜后肉瘤：增强改变不支持，周围无侵犯等，一般可能性小。

听蝉观竹

我对此病例几点看法，与大家一起探讨：

1、病变无强化，如此大的肿块邻近髂骨无破坏，不支持原发性骨肿瘤；
2、虽然髂骨内侧肿块明显，但周围的其它肌肉软组织无肿胀，不符合感染性病变；
3、肿块位于髂动、静脉内侧，并推移血管，这个部位应该考虑到肿大融合的淋巴结；
4、右侧（病变同侧）输尿管扩张，是否与之有关联？

jiajie

右髂窝、骶髂关节前可见较大囊性病变，与髂骨紧密相切，局部骨质可见弧形压迹，但未见明显骨质破坏及软组织肿块。增强后囊壁轻度强化，边界较清楚，血管受压变形向内移位。考虑良性病变，淋巴管囊肿可能性较大。

guzhongliangddd

病灶部位在右恻髂肌，沿髂肌走行，形态似梭形。呈囊实性改变，实性部分轻度强化，病灶内部可见小点壮钙化。邻近骨质无异常，但邻近肠系膜有增厚，集聚。我考虑是感染后脓肿形成。请问楼主患者有无外伤。

听蝉观竹

请注意！右侧输尿管扩张，提示下方有异常。

听蝉观竹

引用whli大夫的结果报告：“病人去北京肿瘤医院穿刺活检证实为转移瘤。经询问原来病人两年前做过膀胱癌手术。”

右侧输尿管扩张就好解释，是因为膀胱癌手术的缘故。  

复习文献


膀胱癌的病理表现
  膀胱癌90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2％一3％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，多数为肉瘤。
【诊断标准】
1．临床表现
(1)最常见的症状为无痛性肉眼血尿，发生率约85％。
(2)约10％患者出现膀胱刺激症状，如尿痛、尿急、尿频等，晚期可排出\"腐肉\"样坏死脱落组织。
(3)浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块。
(4)查体：在腹壁松弛下经腹壁、直肠或阴道双合诊，可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。
2．膀胱镜检 膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要而不可或缺的方法，所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检，膀胱镜检查注意观察肿瘤的大小、位置、数目、形状、基底部及周围情况，膀胱镜检查时应注意有无膀胱憩室，有时肿瘤位于憩室内。还应注意肉眼正常的膀胱粘膜可指存在原位癌。
3．影像学检查
(1)超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。
(2)静脉肾盂造影(ivp)：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此ivp不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。
(3)膀胱造影：肿瘤较大时，可显示肿瘤引起的充盈缺员，并了解膀胱的容量，对于肿瘤很大膀胱镜难以窥全貌时有助于诊断及制定治疗方案。而肿瘤较小时，膀胱造影常显示不青。
(4)ct检查：ct检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解冲瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上床有无转移。
(5)磁共振影像检查(mrl)：mri并不比ct有更强的优越性，但显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。
(6)淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。
(7)膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。
4．实验室检查 肿瘤标记物：核基质蛋白一22(nmp-12)用于检测泌尿移行细胞癌具有比尿脱落细胞学更高的敏感性，并且简单、无创，适用于膀胱癌的诊断及术后监测。

5．病理学检查 尿脱落细胞学：由于尿脱落细胞学检查有较高的假阴性，因此细胞学检查多作为辅助手段。
【分期】
tnm分期
tａ 非浸润性乳头状癌
tiｓ 原位癌
t1 肿瘤侵及上皮下结缔组织
t２ 肿瘤侵及浅肌层
t3 肿瘤侵及深肌层或膀胱周围脂肪
t3a 侵及深肌层
t3b 侵及膀胱周围脂肪
t4 侵及邻近组织
t4a 侵犯前列腺，子宫
t4b 侵犯盆壁，腹壁阴道
n1 单一，≤2cm淋巴结转移
n2 >2～5cm，或都是≤5cm多发淋巴结转移
n3 有>5cm淋巴结转移
mo 无远处转移
m1 有远处转移
oa期 ta no mo
()i。期 tis no mo
i期 tl no mo
ⅱ期 t2 no mo
t3a no mo
ⅲ期 t3a-b no mo
ⅳ期 t4b no mo
任何t n1-3 mo
任何t任何n ml
jewett-marshall分期
o期 原位癌
o期 非浸润乳头状瘤
a期 粘膜下浸润
bl期 侵犯浅肌层
b2期．侵犯深肌层
c期 侵犯膀胱周围脂肪
d1期 局部淋巴结转移
d2期 邻近局部淋巴结转移远处转移


【鉴别诊断】
膀胱癌的主要表现为血尿，引起血尿的原因非常多，除泌尿系统与邻近脏器外，全身多种疾病及药物可引起血尿，常见疾病的鉴别如下：

1．肾、输尿管肿瘤 血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要b超、ct、泌尿造影等检查。

2．泌尿系结核 除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、ivp、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。

3．前列腺增生 主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、b超、ct、膀胱镜检查等鉴别。

4．尿石症 血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过kub平片、b超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。

5．腺性膀胱炎 有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时误诊。

6。前列腺癌 血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、b超、ct、活组织检查等明确。

7．其他 如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史，膀胱镜下有放射状毛细血管扩张、膀胱粘膜溃疡及肉芽肿，需行活检确诊)，子宫颈癌(侵人膀胱后可出现血尿，但一<

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请问这病人的膀胱好象很正常的！手术怎么做的啊！

pujunzhi

病人去北京肿瘤医院穿刺活检证实为转移瘤。经询问原来病人两年前做过膀胱癌手术。

shibing

人去北京肿瘤医院穿刺活检证实为转移瘤。经询问原来病人两年前做过膀胱癌手术。谢谢