| 青少年活体年龄推测是法医学鉴定人按照法律程序，运用专门知识对诉讼涉及的年龄问题进行判断并提供鉴定意见的活动。由于不同遗传和环境因素的影响，青少年生长发育程度具有非常大的个体差异，所以需要依据生物学、法医人类学和医学等多学科理论知识与技术才能够做出科学的推测。 |
| 在2000年，为估价年龄推测方法和提高鉴定报告质量，在欧洲组成了多学科法庭年龄推测研究组，提出了刑事诉讼中活体年龄推测专家共识指南[1,2]。指南所推荐的年龄推测程序与内容为：1）身体检查；2）手腕部X线检查评价骨龄；3）牙齿状态以及口腔全景X线摄片评价牙龄，并推荐使用锁骨内侧骺的X线检查确证是否达到21岁（德国法律规定的罪责年龄界限）。该指南检查内容包括了大部分生物学成熟度指征，体现了在综合临床证据基础上的年龄推测过程。但是在检查、评价中所采用的方法与标准应视所欲应用的人群而有所不同。 |
| 1 青少年活体年龄推测方法与标准 |
| 1.1身体检查 |
| 身体检查包括身高、体重、体质类型和第二性征。因年龄推测所应用的生长发育标准均依据正常青少年儿童所制订，所以身体检查的首要目的是确定被鉴定者生长发育是否正常。身高、体重以及体重指数（body mass index, BMI）是广为应用的反映青少年儿童生长发育状况的基本指标，许多引起骨发育异常的因素也同样影响到身高、体重或BMI。但在年龄推测时被鉴定者的生活年龄是未知的，所以可应用中国城市青少年儿童的骨龄标准身高、体重和BMI生长图表[3]，评价被鉴定者的生长发育状况，初步判断正常与否。 |
| 第二性征发育应依据Tanner发育等级评价[4，5]。近些年来，一些研究调查了当代中国青少年的性征发育，朱慧娟等[6]和伍学焱[7]等全面分析了中国大庆市青少年Tanner各发育等级出现年龄，与北京市[8，9]、上海市[10]城区青少年性发育流行病学横断研究结果相一致。 |
| 在身体各发育系统中第二性征等级出现年龄的可变范围最为宽大，因此，应结合骨龄或牙龄来使用，核查骨龄或牙龄与身体的发育是否相符，同时也可用来排除某些疾病的征兆。 |
| 大部分疾病延迟青少年生长发育，例如生长激素缺乏儿童表现为骨龄异常延迟，身材矮小；体质性生长发育延迟的青少年骨龄显著延迟于生活年龄，身高显著低于一般青少年。因此，使用骨龄将会低估患有生长延迟疾病青少年的年龄。但是有些内分泌疾病，如性早熟、肾上腺增生综合征和甲状腺机能亢进，由于性激素和甲状腺激素分泌增多，而使身高、第二性征和骨骼的生长加速而发育提前，使用骨龄将会高估患有加速生长发育疾病青少年的年龄。因此在身体检查时，也要注意是否存在引起青少年生长发育疾病的征兆。 |
| 1.2 骨龄评价 |
| 青少年活体年龄推测与依据遗骸推测死亡年龄不同，活体年龄推测应用X线放射学技术，可选择不同关节部位，综合多块骨骺的发育来准备骨龄评价标准，而由遗骸推测死亡年龄则应用干燥的骨骼标本，需准备各个关节部位的每块骨骺的发育年龄标准。由于放射学影像与观察与燥骨的方法不同，二者标准之间不可互用。 |
| 1.2.1 应用手腕部骨龄是青少年活体年龄推测的普遍趋势 |
| 骨龄是青少年活体年龄推测的主要依据。人体的肩、肘、手腕、髋、膝、足踝关节都曾作为X线摄片部位，用来评价骨龄。在早期的研究中曾经采用身体左侧各关节骨化中心的出现以及骺与骨干融合年龄评价个体发育程度，但是这种方法由于多关节的正常变异大于单关节，X线投照剂量过大而很少应用。 |
| 骨龄作为青少年年龄推测的主要依据是因为它与身体发育程度的相关最密切，在6个关节部位的71块骨化中心中，对全身骨发育最有预测价值的有20块，其中的11块和13块分别位于男、女儿童的手腕部[11]。不同关节部位含有的骨化中心块数和每块骨的成熟度指征不同，因而骨龄分布的正常值范围不同，分布的离散程度将直接影响青少年年龄推测的范围。在6关节部位中手腕部骨龄的标准差最小，其次是足、膝、肘、肩、髋部[12]。不同关节部位骨骺完成融合的年龄也不同，上肢肘部骨骺在11~15岁首先融合，然后为肩部和手腕部[13]；下肢各关节以及髋部骨骺在手腕部骨骺融合之前或在类似的年龄上完成融合[14]。由于手腕部包括多种类型的众多骨化中心，反映了全身骨发育状况，而且易于摄片，X线照射剂量很小，能够应用于青少年全部生长发育期，所以在青少年年龄推测中手腕部骨龄得到了最为广泛的应用。一项对德国、奥地利、瑞士的24名法医学家、人类学家和从事法庭工作的牙科医生的问卷调查表明[15]，使用不同部位骨龄进行年龄推测的专家的百分比为：手腕部61%，肩和上肢16%，锁骨8%，骨盆5%，股骨、膝部、足、肩胛骨等各2.7%。 |
| 在欧洲，普遍使用美国的手腕部G–P图谱[12]和德国的手腕部Thiemann–Nitz图谱[16]骨龄标准，最近的一项研究检验了TW法骨龄在法庭年龄推测中的可应用性[17]，在14-16岁期间，由于TW2方法存在系统高估的风险，不适合法庭年龄诊断；TW3方法骨龄与年龄差值的平均数在-0.4岁和0.2岁之间，所以可应用于法庭年龄推测。但由于东亚青少年在青春期生长发育加速[18，19]，若应用这些方法都可能高估年龄。 |
| 1.2.2 是否18岁的年龄推测 |
| 以往手腕部骨龄推测年龄的方法尚不能对个体是否达到18岁提供充分可靠的证据。青少年在男18岁、女17岁时身体各系统均已发育成熟，因此几乎没有可供年龄推测的生物学特征，是否达18岁只有依据那其它指征。目前所使用的方法有： |
| （1）第三臼齿：在齿系中第三臼齿的萌出、大小、各发育等级出现时间最为可变，它的发育与年龄之间仅存在中等程度的相关，而且经常遇到缺失、畸形和挤压状况。第三臼齿发育的性别差异也与在青春期时有所不同，男性第三臼齿的形成和萌出时间提前于女性。不同种族人群男女第三臼齿Demirjian等级H（根尖闭合）出现年龄（50%频数年龄）在20-23岁。左右侧第三臼齿发育无显著差异，上颌骨第三臼齿发育一般提前于下颌骨。 |
| 美国法医齿科学管理委员会（American Board of Forensic Odontology, A. B. F. O.）研究委员会所进行的研究[20]表明，因为Demirjian法D~H发育等级年龄区间太宽大，使用多元回归预测年龄的方法准确性不高，因此只有采用两分法（dichotomous question）。表3说明不同人群青少年年龄至少18岁时第三臼齿根尖闭合的概率或95%置信区间。 |
|
|
|
|
|
| （2）锁骨内侧（胸骨端）骺：锁骨内侧骺骨化中心是人体骨骺出现及融合最晚、变异程度最大的骨化中心之一，但也是青少年活体年龄推测估价18岁以上者的重要指征。锁骨内侧端骺的发育一般划分为3~5个等级，通常采用计算机断层扫描（CT）和常规X线摄片，两种方法所评价的等级基本相同[25]，女性锁骨的融合一般早于男性。不同人群锁骨内侧骺完成融合时的年龄至少在19~21岁（表4）。 |
|
| （3）桡骨远侧骺：Schmeling et al.[26]为了确定是否达到21岁年龄（依照德国法律，21岁也是一个量刑年龄界限），在锁骨内侧骺的评价方法中增加了骺完全融合并骺线不可见等级（等级5）。最近他们将这种5等级划分方法应用于手腕部桡骨、尺骨和第三手指掌指骨，寻找确定达到18岁的可靠证据 [30]。在男子16~18岁组有78人桡骨骺处于融合过程，但评价为等级5的仅有2人（最低年龄18.6岁）。因此，桡骨等级5可能是有效确定男最小18岁年龄的指征。 |
| 1.2.3 国内不同骨龄评价方法的比较 |
| 在中国，也先后在不同年代制订了不同关节部位的骨龄评价方法与标准（表2）。 |
| 2007年，朱锦田等[42]应用13~18岁男性青少年档案资料对肩、肘、腕、髋、膝、踝单关节部位（不同骨骺骨龄平均值）、百分计数法、CHN法和六大关节法骨龄推测年龄的可靠性进行了比较，结果发现不同年龄段每种方法的准确性不同。在15～16岁之前，百分位数法、CHN法、肩关节法、肘关节法和腕关节法准确性更高些。在15～16岁之后，6大关节法、膝关节法、踝关节法和髋关节法的准确性更好。虽然该项研究未报告档案资料受试者的年代而不能分析不同年代骨龄标准对评价青少年档案材料的影响，但比较结果基本反映了不同方法中的问题。 |
| ⑴不同部位骨龄推测年龄的效果不同： |
| 采用单一部位骨龄是目前国内外的研究趋势。在各单关节部位的评价方法[37]中，基本上仅选取了骨骺融合成熟度指征，大都将骨骺融合过程划分为5个等级，列出达到每个等级的平均年龄和范围。因不同部位骨块数、对全身骨发育的代表性，以及骨骺融合年龄不同，所以在不同年龄段具有不同的年龄推测效果。上肢以手腕部（桡、尺骨远侧端）的年龄推测较好，其次是肩部，再次是肘部，下肢以膝关节较好，其次是足踝部，再次是髋部[42]。 |
|
| 由于手腕部CHN法包括了骨骺融合之前的成熟度指征，所以在15~16岁以前其预测年龄效果较好，此年龄后掌指骨均已完成融合，仅剩桡骨，而且桡骨融合过程仅划分为两个等级，准确性降低是必然的。 |
| 百分计数法和CHN法骨龄标准分别依据上世纪60和80年代中国儿童，所以应用于档案资料中15~16岁以下的受试者表现出了较好的推测结果。但是，近几十年来中国青少年生长发育出现了加速的长期趋势，所以将这些方法应用于当代青少年将高估被鉴定者的年龄[43，44]。 |
| ⑴六大关节法回归方程的优点与不足： |
| 六大关节法通过27块骨骺的发育等级回归直接推测年龄，不必得出骨龄。在男15~18岁期间六大关节中大多数骨骺都处于融合过程之中，因此推测年龄的准确性好于单关节法和手腕部CHN法。 |
| 但是，朱锦田等[42]不同骨龄方法推测青少年活体年龄的比较研究仅限于13~18岁受试者，而六大关节法所报告的应用范围在13~20岁，所以对18~20岁关键年龄的推测准确性缺乏验证。但从方法学的分析中，可以发现六大关节法尚存在一些不足： |
| ① 18~20岁期间回归方程推测的年龄可能不准确。六大关节法的取样范围在13~20岁，因此也在此范围内建立了线性多远回归推测方程。但由表2可见，六大关节骨骺完成融合的平均年龄基本上在18岁和18岁以下，仅坐骨结节完成融合的平均年龄在18.4岁。在18岁左右完成融合的受试者例数在半数以上，而且随年龄增大完全融合的例数逐渐增多。完成融合后，随年龄的增加骨成熟度不变，骨骺融合与年龄之间的相关关系不复存在。所以将回归推测的年龄范围上限确定为20岁，将会降低不同骨骺融合过程与年龄的相关系数，进而降低推测的准确性。例如，一名身高170cm、体重65kg、27块骨骺均已完成融合的被推测者，使用首推的方程1，推测的年龄为19.3岁；而使用上下肢16块骨骺的方程2，推测的年龄为20.8岁。因此，如果建立13~18岁之间的回归推测方程，准确性将更加提高，而18~20岁超出了表2中六大关节骨骺所能够准确推测的范围。 |
| 王鹏等[40]、王亚辉等[41]根据河南西华县和海南以及浙江的样本，也提出了推测青少年活体年龄的回归方程。他们取消了六大关节中的4块骨骺，为了能够推测18~20岁，增加了锁骨胸骨端的评价。在这个年龄期间，锁骨胸骨端骨骺是主要的评价指征。锁骨胸骨端骨骺的发育期长，在19~22岁期间是锁骨胸骨端骺开始融合例数的高峰期，24~27岁是完成融合的高峰期[45]。那么根据骨骺发育的分级[46]，在18~20岁期间大多数受试者处于骨骺发育的3个等级的（3、4、5等级）某一等级上，再加上该骨骺发育年龄变异很大，所以将会降低年龄推测的准确性。另外，在正位X线片中锁骨胸骨端常与胸部骨影像重叠，判读困难，有时甚至需要重新拍摄。 |
| ② 包括身高、体重变量影响年龄推测的准确性。身高、体重与骨成熟度指标不同，身高、体重没有相同的结束点（即发育成熟后受试者的身高体重各不相同）；而骨成熟度指标则有相同的结束点（不同受试者都在骨骺完成融合时发育成熟），因此身高体重不是评价个体发育程度的准确指标。在生长发育过程中，身高体重随年龄的增长而增加，但骨发育相同的个体，身高体重也有较大的个体差异。在男16岁以后，年龄对身高体重的影响大大下降，而个体差异则成为主要影响因素。尤其是在18岁后，大部分骨骺已经完成融合，身高体重则成为预测年龄的重要依据。因此在骨发育相同的情况下，回归方程将会高估身材高大的18~20岁青少年，而低估了身材矮小的18~20岁青少年。 |
| ③ 包括六大关节骨骺，加大了年龄推测的95%置信区间。推测的年龄范围骨龄是青少年活体年龄推测的主要依据，但根据骨龄推测年龄95%的置信区间也同样重要，预测年龄95%置信区间下限是最易被法庭所采信的科学推测结果。生长发育过程中不同年龄上骨发育的变异程度不同，不同部位、不同骨骺发育的变异程度也不同。但六大关节法包括了所有的六关节的骨骺，回归方程又在推测年龄区间给出一个标准误，加大了95%置信区间，也不能反映不同年龄上的95%置信区间下限。所以，对于推测年龄的95%置信区间的估价，六大关节法不如单一部位的百分位数法。 |
|
| ④ 骨发育评价复杂，不易于评价经验的积累。六大关节法的首推回归方程包括不同部位的27块骨，不同部位骨骺融合等级评价难易程度不同，不仅评价费时，掌握困难。骨发育评价中，经验也是提高评价可靠性的重要因素，过多的评价部位不易于评价经验的积累。 |
| ⑤ X线投照剂量过多，对人体损伤大。六大关节法需要拍摄身体一侧的10张X线片，如果两侧则需要18张X线片。因此曝光时间长，对人体损伤大，费用高，故在实际应用中受到了限制[42]。 |
| ⑴单一部位青少年活体年龄推测的方法—中华05 RC图谱法与骺线骨龄法 |
| 骨龄应用也和骨龄评价的准确性不完全在于包括更多的骨骺，更重要的在于单一部位方法的不断改进。手腕部骨龄是国内外法庭科学青少年活体年龄推测应用最广泛的解剖学部位。因此，在2005年修订CHN法标准时，特别根据法庭科学和体育领域对20岁以下骨龄评价的需求，在TW3方法的基础上增加了掌指骨发育的指征，并将桡、尺骨骺融合过程划分为5个等级，提出了中华-05 RUS-CHN（RC）法，来提高青春期以及青春期后期手腕部骨龄的准确性[34]。 |
| 虽然中华-05 RC法将桡骨、尺骨融合过程划分为5个等级，但在男16~18岁、女15~17岁期间得到的骨龄读数仍然较少。所以为了更加细分桡骨和尺骨发育等级，又在中华05 RC方法基础上提出了RC图谱法[35]。RC图谱法为手腕部6块骨（桡骨、尺骨、掌骨III、近节指骨III、中节指骨III和远节指骨III）骺融合过程5等级设立了标准图谱，采用图谱法直观参照、接近插入评价的优点解决因等级划分过细而降低重复性的难点，提高了青春期后期年龄推测的准确性，使手腕部骨龄更适用于法庭科学14~18岁青少年活体年龄推测。 |
| 为解决使用手腕部骨骼推测是否18岁年龄的问题，中华-05骨龄标准参照Schmeling et al[30].的研究，将桡骨、尺骨骺线的消失过程划分为5个等级，提出了骺线骨龄评价方法[36]，可评价男18~20岁和女17~19岁期间的骨龄。 |
| 因此，应用中华-05 RC图谱法与骺线骨龄法可以同一部位的骨龄推测14~20岁当代青少年的年龄，简单易行，免除了拍摄过多部位X线片的弊病。 |
| 1.3 牙龄评价 |
| 牙龄也是青少年活体年龄推侧的重要方法，但在16岁左右牙齿发育成熟（第三臼齿除外），所以不如手腕部骨龄应用广泛。但是牙齿的发育具有一定的独立性[47，48]，受到环境因素的影响较小[49]，与其它方法结合应用能够提高青少年年龄推测的准确性。 |
| Demirjian et al.[50]最早提出了根据牙冠、牙根矿化以及根尖闭合评价牙龄的计分法。最近，Cameriere et al.[51]又提出测量牙根尖开放距离推测年龄的方法。因Demirjian方法依据1970s法裔加拿大儿童，所制订的标准已不适用于当代儿童，所以许多作者应用Dmirjian方法建立了自己国家的牙龄标准。关于中国青少年牙龄的研究较少，Demirjian法标准高估北京地区青少年（男131，女145）的年龄，平均高估男0.26岁、女0.31岁[52]；而在应用于上海地区青少年（男279，女549）时，在11~14岁平均高估年龄0.11~0.97岁，在15-16岁平均低估年龄0.22~0.69岁[53]。 |
| 2 综合评价 |
| 青少年活体年龄推测是根据骨龄推测出可能的年龄范围（95%置信区间），因此在综合评价中应分析上述不同系统的发育特征，寻找能够缩小变异范围的证据，提出最后的年龄诊断结果。也要分析报告被鉴定者生活的地理区域、社会经济状况或是否存在影响生长发育的疾病等，以及这些因素对年龄推测的影响。 |
| 青少年的某些发育特征可能为缩小推测年龄变异范围提供信息，例如，青少年骨发育提前与较高的BMI有关[54]；6~16岁肥胖和体瘦的女性青少年骨龄分别提前0.2~1.2岁和延迟0~0.9岁[55]；8-15岁的超重和肥胖少年儿童的牙龄发育提前[56]。 |
| 对于生长发育异常青少年，也存在根据不同系统发育的特征而推测年龄的可能性，例如，10-16岁体质性生长延迟青少年牙龄与生活年龄接近，而骨龄和身高年龄低于生活年龄[57]。 |
| 3 影响青少年活体年龄推测准确性与精确性的因素 |
| 3.1生长发育的种族差异 |
| 许多研究报告了不同种族人群生长发育的显著性差异。与欧洲青少年相比，东亚的中国和日本青少年骨发育在青春期前稍延迟，但是在进入青春期后生长发育加速而提前[18，19]。在对德国、日本和南非人群样本第三臼齿发育年龄的研究中，Olze et al.[58]发现日本人达到Demirjian方法D-F等级的年龄比德国人大1-2岁，南非黑人达到D-G等级的年龄比德国人小1-2岁。因此，为了提高法庭年龄推测的准确性，应当使用特定人群生长发育标准。 |
| 3.2生长发育的长期趋势 |
| 中国是发展中国家社会经济发展最为迅速的国家，青少年生长发育加速现象也更为显著。在2005年中国人手腕骨发育调查中发现，男女青少年儿童掌指骨骨化中心出现年龄均提前0.5岁~1.0岁，掌指骨的骺干融合年龄分别提前1.0岁和1.0~1.5岁、CHN骨龄分别提前0.3岁~1.1岁和0.2岁~1.0岁[59]。骨发育的长期趋势对青少年年龄推测产生显著性影响，如果仍然使用1980s中国人手腕骨骨龄标准-CHN法，将高估当代青少年的年龄。 |
| 3.3生长发育的社会经济环境因素 |
| 除遗传因素外，环境因素对青少年生长发育也有重要的影响。一定人群的社会经济状况是决定骨化速度的主要影响因素[60]，相对高水平的经济发展和医学现代化与较高的骨化速度一致，而相对低的现代化水平与骨化的延迟有关[61]，对社会经济状况低于参考标准人群的个体通常低估年龄。此外，自然地理环境也对青少年生长发育有一定的影响[63，64]，但自然地理环境因素和社会经济因素的影响往往混淆在一起，难以区分。 |
| 3.4 推测方法的准确性与精确性 |
| 青少年生长发育存在相当大的个体差异，因此依据人体测量学、骨龄、牙龄等生长发育程度所推测的生活年龄处于以骨龄（或牙龄）为中心的一定年龄范围之中，这个范围决定了评价方法的准确性，一般使用推测年龄与实际年龄差值的平均数和95%的置信区间来描述。 |
| 制订评价标准的方法也影响年龄推测的准确性和可靠性。最近，Chaillet et al.在芬兰[65]、比利时[66]、法国[67]样本比较了百分位数方法和多项式方法牙龄标准的准确性和可靠性，发现应用百分位数方法的准确性较高（2~18岁之间，平均数±1.2~±2.08岁）；因应用多项式方法计算的置信区间大于百分位数法，实际应用的可靠性较高（错误分类0.19%~1.3%，低于百分位数法），所以其可靠性较高是以降低准确性为代价的。 |
| 第三臼齿推测年龄与真实年龄之差的95%置信区间为女±4.5岁，男±2.8岁[68]。 |
| 年龄推测方法的精确性可由重复性来说明。许多研究一致表明，应用方法的重复性与评价者的经验密切相关。有不同经验的评价者使用中华05 RUS-CHN法时，评价者内和评价者间骨龄读数95%置信区间分别为±0.40~±0.76岁和±0.42~±0.96岁；在有不同经验的评价者之间存在显著性差异[69]。不同牙齿Demirjian等级评价者间的重复性在63%~81%之间，Kappa检验值在0.53~0.76之间，在重复评价下颌骨第三臼齿时，重复读数的差值95%置信区间在±0.8岁[70]。 |
| 评价者内的可靠性检验可对评价者本人的系统误差和随机误差得出正确的估价，而不同评价者间的检验有助于保持评价结果的一致性，定期检验对青少年活体年龄推测质量有重要的保障作用。 |
| 4 需要进一步研究的问题 |
| 青少年活体年龄推测是综合身体各系统发育的科学鉴定过程，因而尚需制订中国青少年牙龄标准。 |
| 所推测的年龄范围以骨龄为中心，骨龄与95%置信区间上限之间为个体发育提前的可能范围，骨龄与95%置信区间下限之间为发育延迟的可能范围。所以，对于身体检查确定为正常者，如果通过其它系统的生长发育状况推测出发育提前或发育延迟，即可将推测的年龄范围减小一半。所以，青少年身体不同系统发育之间的相互关系也是年龄推测研究中非常重要的方面。 |
|
|
| 最适用于中国儿童的骨龄标准及骨龄应用软件。 金硕软件 0311-86857583 |
发表于 2013-8-7 16:55
QQ好友和群
QQ空间
腾讯微博
腾讯朋友
收藏
赞同
反对