PACS评估采购及管理指南

lichangmao

[导读]PACS 是 Picture Archiving and Communications System 的缩写。建设PACS遇到的第一个问题是如何将影像设备的图像传到 PACS 系统中来。图像传不过来其他一切免谈。因为医院有新、老、高、低档影像设备，图像的数据接口可能五花八门。

PACS 是 Picture Archiving and Communications System 的缩写。其主要用途包括： 1. 用数字影像数据库 (Image Archival and Management) 来取代传统的胶片库 2. 用医生诊断工作站 (Review Station) 取代传统胶片与胶片灯 3. 用数字影像共享(Image Distribution)取代传统的胶片邮寄 4. 用 DICOM 3.0将全院各种医疗影像设备联成一网 (Image Communications) 5. 影像处理和计算机辅助诊断 (Image Processing and Computer Aided Diagnoses) 6. 通过 Internet 或电话 modem 进行远程诊断与专家会诊 (Teleradiology) PACS 的意义不只是在数字化， 而更重要的是： · 疏通工作流程从而提高设备与工作效率和增加收入 · 省去与胶片相关的费用来降低成本 · 减少重拍的几率 · 更新技术来提高竞争力 · 提高服务质量 · 吸引优质人才 · 健全病人资料的自动化管理 PACS 适用对象包括有多种影像设备的医院、有几个院区的大型医院、有一定规模的普通放射科、只有一种影像设备的科室 (如妇产科、消化系统科、心脏科、核医学等等)、影像中心和私人诊所。 PACS 推广的早期，如美国的 5 年前和中国的目前，大家主要注意力在以下方面： · 普通放射科 PACS -- 主要 CT, MR, 和X-光类 (如胸片、乳腺、骨骼、DSA 等) · 单科 mini PACS -- 如超声波、核医学、PET 等 · 远程诊断系统 (teleradiology) -- 往往主要目的不是远程, 而是穷人的 PACS 系统，如 eMed 和 Stentor 全院 PACS 牵涉面较广，大部分 PACS 厂家没有齐全的功能。欧美几大 PACS 厂家如 GE、西门子、飞利浦、Fuji 等都只能靠与第三厂家合作才能做到全院级 PACS。 国内 PACS 比较特殊的两个地方是： · 打报告 -- 放射科医师一边看图像一边打报告 (一份报告收 10 元几十元不等) · 继续打胶片 -- 照理说有了 PACS 就不用印胶片了，在国内不行 (一张胶片看大小收几十元不等价钱) 考虑和评估 PACS 首先要统一对其目的、意义、预期效果和几年预算的认识， 为了 PACS 而上 PACS 不但会花很多冤枉钱，而更主要的是一线医务人员会损失宝贵的看病、治病的时间。

普通放射科 PACS 的筹划与评估

如医院放射科计划上 PACS, 有些基本调研与筹划工作要做：
    - 写份现有设备和计划中设备调研报告：厂家、模式、型号、有无 DICOM、能否卖到 DICOM；一年做几个检查 (分类)， 一年打印多少胶片，有几个医师和技师。
    - 成立专案组制定目标、预算、预期效果；调研他家 PACS 应用经验；内部与各级管理与医务人员沟通、统一认识。
    - 写份评估计划，其中包括评估准则。如果选择招标方式，写招标书。
    - 调研医院网络现状，没有或落伍的话要安装或升级。 要特别注意到的是设备的数字化程度和要达到的数字化程度。
    - X-光胸片机与普通 X-光有几台？每天做多少病人？是否已经配 CR? - 有没有日产 FluoRex 类 (能连续拍片的) X-光机。
    - 胶片打印机是干式 (激光) 或传统湿式 (化学显影定影)? 有没有 DICOM? - CT 是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM? - MR 是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM? - DSA 这做静态还是静态动态都做？是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM? 这方面调研很重要，因为不少钱要花在这里。打个比方， 医院共 4 台 X-光机，其中专用胸片 1 台，有一台在急诊科。每台每小时做 5 个病人，平均每个病人两张片子。尚无 CR/DR。没有 FluoRex。有时会有病人自己带片子进来。 - 有一台进口 CT,目前没有 DICOM。8000 人民币可以买到厂家 DICOM。
    - 有一台进口 MR,目前没有 DICOM。12000 人民币可以买到厂家 DICOM。
    - 有一台 DSA, 静态动态都做。没有 DICOM。 - 打印机没有 DICOM 功能，但是可以配 gateway。 因为要上 PACS, 这意味着什么？
    - 要配 CR。 配一台 10 槽还是 4 台单槽， 或 2 台 5 槽？ 是不是换成 2 台 DR? 急诊室要不要配？ 要做多方面调研。
    - 要买厂家 CT 和 MR DICOM。本人不推荐在 CT, MR, ECT 和 PET 上用视频抓像机，有第三家数字 gateway 可以考虑。
    - DSA 或买厂家 DICOM，或配有动态抓像功能的 gateway。
    - 如果想从 PACS 工作站打印胶片，要考虑新配置一台 DICOM 打印机或加一个 gateway (价钱可能差 USD$0 万到 5 万)。
    - 因为病人会带来胶片，还要考虑留下几个胶片灯，或配胶片扫描机。 胶片扫描机分激光和 CCD 俩种技术，激光贵一倍左右。 这些加起来可以是整个 PACS 项目开支的很大一部分。另外，因为国内上了 PACS 还继续打印胶片，也可以考虑不用 CR, 装几台好的、自动化程度高的胶片扫描机。

PACS 维护、支持与管理

PACS 维护、支持与管理在北美一般分成四层责任制。
    - 科室技师支持第一线影像传输与工作站的的应用 (包括技师部分和医师部分)
    - PACS 管理员与医院 IT 支持服务器、网络和各科室的协调 - 代理商或厂商地方办事处提供二线技术支持 (一般通过电话、email 或现场处理)
    - 厂商总部技术核心提供三线技术支持 (一般通过电话、email 和远程登录来实现) 工作量的大小要看产品的设计、技术牵涉面和医院应用的复杂程度。 好的产品安装后一个月就可以稳定下来，不需要多少支持；没有经验的公司做的产品有可能几年还达不到要求。应该来说 PACS 管理员的工作是不会太枯燥的。 医师每天有一个工作清单，上面列了病人和检查内容 (可以是临床医师的医嘱)。这个工作清单有可能以一叠的手写表格，也有可能是 HIS/RIS 里的一串纪录。 如果医师在工作站上找不到所需要的病人或图像，第一个问的是技师：做完了没有？ 图像传过来了没有？ 如果技师说做完了，图像也传了。技师首先要看医师有没有操作错误， 比如说检索的时候过滤参数有没有搞错，然后查查看服务器上有没有、为什么工作站上没有等等。有可能是自己的操作错误，重新在传一遍。 解决不了最后再找 PACS 管理员和厂家。 如果产品功能上出了错，比如说肝脏应该在右边的显示到左边去了，应该立即联系厂家。有的时候是错觉，比如说 MIP 投影出来的三维图，你每次把头转一下再看，会发现有的时候心脏在左边、有的时候在右边。这是正常的。 如果有远程诊断这部分，支持工作量会大不少。网络牵涉到许多其他问题，如登陆密码、网路可靠性、病人资料如何保密等等。 看具体保修合同，硬件出了问题有可能要叫硬件厂家来修、然后要重新安装软件。 另外如果影像设备公司升级或修理了机器有可能会影响整个 PACS 流程。原来运行的好好的流程可能就不工作了。这时候要诊断一下那个环节出了问题：IP 地址改了？ DICOM 设置冲掉了？DICOM 版本改了造成不兼容了？

DICOM 接口、非 DICOM 数字接口、视屏接口

上PACS 遇到的第一个问题是如何将影像设备的图像传到 PACS 系统中来。图像传不过来其他一切免谈。因为医院有新、老、高、低档影像设备，图像的数据接口可能五花八门。
    - DICOM 兼容系统：如果医院采购时有前瞻性，90 年代中以后的中、高档进口影像设备都可能有配有 DICOM，或可以加 DICOM。有 DICOM Store 功能就能满足 PACS 了。如果医院所有设备都是 DICOM 兼容，那就要放鞭炮了。
    - 有些影像设备是先天数字化的，没有 DICOM 也可以设法取出内部存的数字图像文件来转换成 DICOM。这些包括 CT、MR、ECT、PET 和一些数字 X-光类的设备，如骨质密度、数字胃肠、数字减影设备等等。有些高档超声波内部也存了数字图像，如美国的 Acuson Aspen 和 Sequoia， HP Sono 5500, ATL HDI 3000/3500/5000，GE Vingmed 等等。原则是内部含有计算机， 就可能存有数字图像。关键是要能进入这些系统，提取图像文件。然后要知道文件格式才能转换成 DICOM。
    - 有些太老的或太低当的设备内部没有数字图像，只能截取视频图像。这类设备包括国产的低档超声波， 日本 Toshiba、Aloha、Hitachi (汕头 B 超) 的中、底档超声波，旧一代的美国超声波如 Acuson XP，ATL Apogee，西门子黑白超，GE Logiq 200, 400 等等。非数字 X-光，内窥镜等等。 很多厂家和医院动不动就给一个设备安个抓相机，视频抓像是没有办法的办法。能用数字就用数字，能买厂家 DICOM (特别是 CT/MR) 就买厂家 DICOM。有些模式抓像是没有多大诊断意义的，典型的包括 ECT、PET、CT 和 MR。 有些设备做很多检查时要用到动态图像，配静态的抓像机也没有多大的意义。这些包括用在心脏科的超声波、DSA 等等。