V0068:[原创]肠道病变

winter

老年女性病人，曾经有长时间的便秘史，因腹痛就诊。门诊外科医生开单，临床诊断是腹膜炎，按上腹准备行ct平扫图像如下：









次日中午外科开下腹及盆腔ct，上次ct至次日中午患者一直没进食，患者家属拒绝做全肠道准备，图像如下：

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-4 10:01:12 修改过]

winter

昨天刚报道vip，在这里发表病例很有压力，但愿不要被删掉。这个病例是很普通的病例，但我觉得在日常工作中就是这些普通的病例给我们很大的挑战，我们的这个职业是一个具有创造性的职业，并不是光看影像的还要有一定的推断水平，肠道的问题就是对我们推断力的一大考验，我们不一定是要看到直接征象了才能做出诊断，患者花了钱我们就要给临床提供一些有价值的东西。我想个人水平的提高就是要靠日积月累，认真对待每一个病例。这个病例已经有了手术结果，请大家做出有理有据的分析和判断，我会公布结果。

jiajie

直肠无扩张、肠壁不厚，乙状结肠可见环形扩张的肠绊，内见多个小液气平面，升、横结肠明显增宽，未见液平面。肠壁未见明显软组织密度肿块。
考虑乙状结肠扭转。（曾经有长时间的便秘史，可否考虑冗长乙状结肠。）

卜一

病变特点:结肠扩张为主,且扩张不均匀,小肠未扩张,分布呈分节状,扩张的结肠内未见气液平,仅降结肠及乙状结肠内见少量气液平,对比前后片,降结肠段内气液平明显有变化,结合长时间便秘史考虑:特发性结肠假性梗阻.
特发性结肠假性梗阻:多见于50岁以上病人,常在其他的疾病基础上发生,例如 长期卧床,脑血管以外,心力衰竭,术后恢复期等,临床突然出现腹胀 腹痛 便秘 不能排气等症状.

guzhongliangddd

jiangjing

病变特点:结肠扩张为主,且扩张不均匀,小肠未扩张,分布呈分节状,扩张的结肠内未见气液平,仅降结肠及乙状结肠内见少量气液平,且乙状结肠远段变小，变小前近段肠道扩张较轻，对比前后片,降结肠段内气液平明显有变化,结合长时间便秘史考虑:特发性巨结肠

winter

补充一下患者有右下腹的压痛！大家分析的很有道理，请大家继续讨论。

winter

我的病例人气真的很低，不过不要紧，我来公布手术的结果吧，看了结果请大家继续做总结性发言。这个病人做完第二个ct后就手术了，术中发现乙状结肠过长，阑尾短粗并且已穿孔，过长的乙状结肠包裹了穿孔的阑尾致使乙状结肠以上的降、横、升结肠扩张，壁如薄纸（回盲瓣是单向的，乙状结肠又粘连了，所以气体只能积在此区域，直肠呈闭塞状态）。回头看这个图像，阑尾是很清楚的充填了造影剂，可是阑尾周围真的是很毛糙。我只说这么多请大家继续做总结性发言！

守望可可

以下是引用winter在2006-7-5 19:56:00的发言：[br]我的病例人气真的很低，不过不要紧，我来公布手术的结果吧，看了结果请大家继续做总结性发言。这个病人做完第二个ct后就手术了，术中发现乙状结肠过长，阑尾短粗并且已穿孔，过长的乙状结肠包裹了穿孔的阑尾致使乙状结肠以上的降、横、升结肠扩张，壁如薄纸（回盲瓣是单向的，乙状结肠又粘连了，所以气体只能积在此区域，直肠呈闭塞状态）。回头看这个图像，阑尾是很清楚的充填了造影剂，可是阑尾周围真的是很毛糙。我只说这么多请大家继续做总结性发言！

　　总结性发言不敢当。只是结合手术结果画个草图，自我分析，感觉手术结果和图片表现一致。
　　下图是回盲部局部解剖：

　　阑尾是人类的一种退化器官（食草动物的阑尾很发达），长约７－９厘米，直径约０．５厘米。本例显然已经非常粗短，穿孔的征象也比较确切，肠内容物漏出并弥散在阑尾周围。冗长的乙状结肠jiajie 老师已经用图片分析的十分透彻，我只是用图片指示一下其与阑尾及盲肠末端包裹、粘连的情况。如有不对的地方，请各位老师指正，先行感谢了！



　　下面，我来讨论一下该病的病理：
　　1.“结肠冗长是引起慢性便秘的常见疾病，尤其是乙状结肠冗长更是多见。”这就很好的解决了病人有长期便秘病史的原因。
　　2.“阑尾位于腹部的右下方，盲肠内侧，近端与盲肠相通，远端闭锁。由于阑尾腔细小，又是盲端，食物残渣和粪石等容易掉入腔内，堵塞管腔引起发炎。”本例在盲肠及升结肠下部见有不均匀高密度呈踌型样，第2次检查位置、形态没有变化，应该考虑为粪石。“粪石又叫肠石，无论人畜均能在胃肠道内形成粪石。植物粪石是由各种植物的皮、子、叶、根和纤维团而组成，其中最常见的是食生柿子或黑枣后形成。是因生柿子和黑枣中含有大量的鞣酸，与胃酸作用后即变成一种甚为粘稠的胶状物，就可以把植物的纤维和皮、子等胶合在一起，形成植物粪石。粪石可分为二类，即真性结石和假性结石。粪石好发于肠狭窄上端和憩室内，盲肠在解剖上呈盲端，因而也是粪石的好发部位。”
　　3.本例应为假性结石，而粪石的形成，逐渐诱发引起阑尾炎，并穿孔、包裹。但由于老年人疼痛反应迟钝、腹肌萎缩等 ,所以往往症状隐匿。“临床表现：1.腹痛不典型 ,腹膜刺激征轻：据临床观察 ,有典型转移性右下腹痛症状的老人只占 1/3。有些老年患者一发病就表现为满腹痛、左腹痛、腰痛、左腿或会阴部痛 ,也有的老年人轻微疼痛未引起注意 ,因此极易误诊。右下腹固定压痛点对诊断阑尾炎有重要价值 ,但老年人右下腹压痛程度往往比中青年人轻 ,反跳痛的检出率也低。同时由于老年人腹肌退行性变、腹肌萎缩松弛、脂肪增厚等原因 ,腹肌紧张常不明显 ,甚至发生弥漫性腹膜炎时也不出现腹肌紧张体征。”　“老年人阑尾因血运差 ,在患急性坏疽性阑尾炎时 ,穿孔率可高达 70%。中青年患者穿孔多发生在病程晚期 ,穿孔后多发生局限性腹膜炎 ,而老年人常于病程早期便发生穿孔 ,穿孔后常表现为弥漫性腹膜炎。”本例楼主只说腹痛，没有十分详细、具体的临床症状和体征。但临床医生怀疑有腹膜炎，病人能够坚持着改日后复查，就说明图片表现与临床症状还是比较吻合的。
　　说到此，似乎该收尾了，但对于ct表现，我还有不解，渴望能有老师们指点一下，在此先行谢过了！请老师们看下图：

　　这是不是腔内轮廓外的龛影？如果是，结合局部胃壁增厚、不规则，那么病人还有胃癌？请楼主继续追踪，谢谢。

winter

非常感谢 守望可可西里 老师的精彩总结，您看的很仔细，我向您学习！您说的胃的问题应该是胃腔的局限性外突造成上下层面的部分容积效应，患者曾经做过钡透胃没有问题。再次谢谢您的参与，不然我都有些羞愧难当了，第一次在vip板块发表病例选择病例不恰当，似乎太普通了点，还好有您支持。