BG0025:CT平扫－脂肪肝、胆囊结石、肾结石

翁志蓬

男性，38岁。反复四肢乏力2年。
体检：神清，心肺腹（－）。
临床诊断：肾小管酸中毒。

翁志蓬

ct所见：肝脏大小正常，外形轮廓尚规整。肝实质密度普遍不均匀减低，ct值46－49hu，但肝实质内未见占位性病变。脾大小正常，实质密度均匀。胰腺形态大小密度正常。胆囊不大，壁均匀增厚。胆囊内见两枚钙化密度结石影。双肾大小正常，外形轮廓规整，右肾内见钙化密度结石影，余实质密度均匀，未见占位。腹腔内未见积液及肿大淋巴结。
ct诊断：1、右肾小结石。
2、胆囊多发结石。
3、脂肪肝。

说明：
这份报告书是我写的。我们现在病人比较多，而且又规定普通的ct报告必须在ct扫描后1小时内完成，再者临床医生对ct所见不是很感兴趣，他们所关心的只是诊断结论，所以我现在写报告书是越来越简单，越来越马虎了！现在再看这份报告书，存在不少毛病：
1、肝脏左外叶的密度是正常的，我的报告书中没有提及；
2、胆囊结石，原来的片子没有骨窗位，误以为是两枚结石，实际上应该是3枚结石，结石的大小没有测量，下面的两枚结石应该在胆囊颈部，但我在描述中没有提及；
3、该患者胆囊壁确实有增厚，我在ct所见中提及，但是在ct诊断中竟然没有报“胆囊炎”！
4、同样，右肾结石的大小我也没有测量，且结石的具体位置没有提及。

请大家继续批评指正，并提出改进意见，完善这份报告书的写作，谢谢。