ZT0073:食管自膨式金属内支架植入术（SEMS）专辑

翁志蓬

说明：以下病例都是我院放射科史歌医生操作完成的。

[本贴已被 向医生 于 2007-6-10 10:40:33 修改过]

翁志蓬

男性，60岁。食道中段癌。

食道吞钡显示食道中段明显狭窄。

食道支架植入术后复查，见食道狭窄段已完全扩张，钡剂通过顺畅。

翁志蓬

男性，62岁。

食道吞钡检查显示食道下段至贲门区狭窄，上端食道瘤样扩张。

食道支架植入术后x线平片，显示支架扩张良好。

食道支架植入术后2天食道吞钡检查，显示钡剂通过顺畅。

说明：食道下段癌植入的支架内有一反返流的瓣膜，以防止食物返流。

翁志蓬

男性，50岁。

03年8月食道吞钡检查提示食道中段癌。

03年12月检查，食道吞钡显示食道中段狭窄，并见钡剂瘘入纵隔。

食道支架植入术后x线平片，显示支架扩张良好。

食道支架植入术后5天吞钡检查，显示瘘管已封闭。


说明：食道支架覆盖有一层薄膜，所以能够起到封闭瘘口的作用。

翁志蓬

男性，66岁。

食道吞钡检查见钡剂瘘入纵隔内。

食道支架植入术后x线平片，显示支架扩张良好。

食道支架植入术后2天食道吞钡检查，显示瘘管已封闭。

翁志蓬

男性，49岁。

食道癌，食道吞钡检查，右侧支气管显影。

食道支架植入术后x线平片，显示支架扩张良好。

食道支架植入术后2天食道吞钡检查，右侧支气管内未见造影剂。

翁志蓬

男性，66岁。

04年2月食道吞钡检查，胸椎6－7水平食道狭窄，范围约3cm。

04年4月食道吞钡检查，胸椎6－7水平食道狭窄同前，胸椎9至贲门水平，食道亦见狭窄，粘膜破坏，病灶长约8cm。

行食道双支架植入术后食道吞钡检查，食道狭窄段已扩张。

说明：术后的图片不是很清晰，抱歉。

[本贴已被 翁志蓬 于 2006-9-15 22:51:11 修改过]

翁志蓬

食管自膨式金属内支架植入术（sems）

适应症：
1、不能手术切除且伴有严重吞咽困难的食管癌病人
2、食管癌并发食管气管瘘
3、食管癌术后吻合口肿瘤复发
4、食管癌放疗后狭窄
5、肺癌、转移性肿瘤等累及食管致严重梗阻

禁忌症：
1、严重恶液质
2、高位狭窄

器材：
1、一般器械：牙垫、吸引器、超滑导丝、交换导丝、导引导管
2、食管专用球囊导管
3、常用支架及其释放系统：
①wallstent支架：由医用不锈钢编织而成，呈网眼状结构，完全扩张时直径为14mm-20mm，长度为53mm-106mm。改进型有哑铃状、体部涂硅胶的带膜支架。此种类型是最早用于食管的sems。
②gianturco支架：由0.3mm-0.5mm不锈钢钢丝编制成分节z型圆柱状。支架完全膨胀时直径为14mm-20mm，每节长度20mm，多个支架体相连可使支架增长达80mm-140mm。中间或次节支架装有“倒钩”以防滑脱。目前已有多种改进型，其中以涂硅胶的带膜支架较多见。我们医院最常使用的就是这种支架。
③strecker或ultraflex支架：由0.15mm支架的镍钛合金丝编织成管状，富有弹性，完全膨开时，支架直径达18mm。近端有长5mm的领圈（膨大部分）直径为20mm。支架长度70mm-150mm。由于镍钛合金具有温度记忆特性，随温度增加可以使其成形。此类支架较有发展前景。

操作技术：
1、围手术期准备：
①作上胃肠道钡餐或/和内镜、粘膜活检，明确诊断并确定食管狭窄位置、长度、程度和有无合并瘘，以确定采用sems的类型、长度和内径。
②向患者解释操作过程和配合的要点，以取得合作。
③检查口腔，去掉假牙，必要时拔去松牙。
④术前12小时禁食禁水
⑤术前咽部喷雾麻醉3次
⑥术前可给予肌注654－210mg-20mg或酌情给予镇静剂
2、操作步骤：
①安置牙垫
②x线透视下送入导丝并将导丝保留在胃内
③沿导丝送入食管专用球囊导管，通过狭窄段行球囊扩张，同时确定病变上下端的位置并做好标记
④采用gianturco支架时在扩张后，沿导丝送入扩张器和引导鞘通过狭窄部直到其远端，然后引导鞘位置不变，只拔出扩张器，把支架压缩后送入引导鞘内，用推进器将支架送到确定的留置位置，固定推进器，引导鞘慢慢后撤，将支架准确地释放在狭窄部。sems长度应大于狭窄段4cm以上。保留导丝，支架多能自行膨胀。如膨胀不全，再沿导丝送入相应型号球囊导管，在支架内扩张。
⑤完成支架置入术后，立即口服稀钡或碘溶液，观察sems开放、食管通畅情况。

术后处理
1、术后至少观察4－6小时，注意生命体征，了解有无食管内出血或支架滑脱
2、术后当日给予抗生素以预防感染，给予止痛剂止痛；食管下端sems病人加服抗酸药物以抗返流。
3、术后24小时后吞咽液体食物，而后逐渐增加半固体、固体食物。
4、对使用镍钛支架病人，应避免吞咽过冷食物，以防支架变形滑脱。
5、术后24小时、72小时、1周、2个月、6个月进行随访钡餐造影或内镜检查。以后半年或1年复查
6、部分病人体质恢复后可配合放疗、化疗或其他综合治疗。

疗效评价
食管sems疗效评价标准主要采用吞咽困难5级评分：0级：正常吞咽；ⅰ级：能吞咽大部分固体食物；ⅱ级：能吞咽半固体食物；ⅲ级：只能吞咽液体食物；ⅳ级：不能吞咽液体食物。
食管sems近期疗效甚佳，而中远期疗效有待进一步观察。85％以上病人吞咽困难症状立即得到明显改善。其中绝大多数体重增加或营养状况好转。

并发症及处理原则：
1、食物嵌塞：sems置入后不应立即吞咽固体食物，因易造成食物梗阻或支架移位。嵌塞之食物可用内镜取出或探条推入胃。
2、胃食管返流：主要发生在食管支架置入术后，使用抗酸药物多可控制。
3、支架滑脱：一旦支架移入胃内，可用内镜钳取，失败者不仅作追踪观察，必要时剖腹术取出。
4、再狭窄：多系肿瘤组织通过支架“网眼”向腔内生长所致。带膜支架亦不能完全抵抗肿瘤组织侵蚀。可再放置另一根sems来解决。

[center]抄自：单鸿、罗鹏飞、李彦豪主编，《临床介入诊疗学》[/center]

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获益匪浅，谢谢！近期我处有一食道癌中下段狭窄患者，在释放食道支架三个月后脱落经肛门排出，期间无任何治疗，这么长时间仍会脱落，实在郁闷，请各位指教

许协成

很好的教材！