脊柱结核的Ｘ线和ＭＲＩ诊断

pkuchao

脊柱结核的ｘ线和ｍｒｉ诊断
许龙水,　孙德麟
(汕头大学医学院第二附属医院,　广东　汕头　515041)

摘　要:目的:探讨脊柱结核的ｘ线和ｍｒｉ表现及其鉴别诊断。材料和方法:28例经过手术或病理证实的椎体结核,对其ｘ线、ｍｒｉ影像进行分析。结果:脊柱结核时病变椎体呈不规则虫蚀样骨质破坏；18例椎间盘明显破坏、椎间隙变窄；18例有不同大小椎旁脓肿；附件均未见破坏。结论:脊柱结核时,ｍｒｉ检查比常规ｘ线检查诊断率高(特别在早期),ｍｒｉ检查椎体结核有其特征性影像,仔细观察椎体的形态,椎间盘及附件有无破坏以及椎旁脓肿的形成对椎体结核的诊断及鉴别诊断有重要作用。
关键词:　磁共振成像；　脊柱结核；　鉴别诊断
中图分类号:　ｒ814.4　　　　　　文献标识码:　ｂ

　　在骨关节结核中,脊柱结核的发病率最高,约占50%,且危害最大。有证据表明,结核病在全球蔓延的趋势尚未得到完全控制,且获得性免疫缺陷综合征(ａｉｄｓ)的流行使这一形势更加严峻[1]。如同肺结核一样,脊柱结核近年的发病率也存在明显上升的趋势。本文通过回顾性分析28例经过手术或病理证实的椎体结核的ｘ线、ｍｒｉ影像,旨在提高临床对脊柱结核的诊断及鉴别诊断。

1　材料与方法

1.1　临床资料:本组28例椎体结核病人,男16例,女12例,年龄15～56岁,平均年龄32岁,病程1周～2年。患者均有不同程度腰背部疼痛,乏力盗汗、食欲不振、消瘦、伴有不同程度“腰背僵”,脊柱活动受限及畸形等,其中4例有肺结核病史。本组患者的血沉(ｅｓｒ)平均为53.4±29.2ｍｍ/ｈ,ｃｒｐ平均为4.3±2.8ｍｏｌ/ｌ。28例均进行抗酸染色,7例抗酸杆菌染色阳性(占25%)。病理检查明确看到郎罕氏巨细胞诊断干酪性、增殖性结核12例(占42.8%),其它均为坏死、渗出、炎性细胞浸润和死骨等改变。

1.2　设备与技术参数:应用日本岛津500ｍａｘ线机,所有病例均照椎体正、侧位片。应用美国ｇｅ公司1.5ｔ高场磁共振成像仪,常规ｔ1ｗ/ｔｓｅｔ2ｗ/ｔｓｅ扫描。ｔ1ｗｉｔｒ/ｔｅ600ｍｓ/10ｍｓｔ2ｗｉｔｒ/ｔｅ4000ｍｓ/100ｍｓ以及梯度回波技术扫描。

2　结　果

2.1　脊椎结核的主要ｘ线表现:腰椎结核18例,胸椎结核10例。28例中有18例为单椎体结核,5例是2个椎体结核,1例有3个椎体结核。2例误诊为转移瘤,2例因在发病的初期(3个月内)而未能发现病变。31个结核椎体均有不规则虫蚀样骨质破坏、压缩、楔形变；病变间盘变窄者12例,多位于间盘的一侧边缘；8例可见死骨形成；13例可见椎旁梭形脓肿；20例脊柱有不同程度的侧弯、畸形,所有的附件未见明显受累破坏。

2.2　脊椎结核的主要ｍｒｉ影像椎体的改变:病变椎体呈不规则虫蚀样骨质破坏,ｔ1ｗｉ呈不均匀低信号,ｔ2ｗｉ呈不均匀略高及高低混杂信号。椎体骨质破坏不典型者,可表现为受累椎体水肿改变,ｔ1ｗｉ呈均匀低信号,ｔ2ｗｉ呈均匀略高信号。病变累及2个椎体以上者,椎体骨质破坏以与椎间盘相邻处为主,病变椎体可表现为多种形态,呈明显压缩改变者17例,呈楔形压缩者13例,不规则3例。椎间盘改变:病变间盘呈部分破坏者18例,多位于间盘一侧边缘,致间盘不对称变形破坏,边缘模糊。完全破坏者11例,病变间盘与椎体破坏区分界不清,纤维环、髓核信号模糊。ｔ1ｗｉ呈不均匀低信号,ｔ2ｗｉ呈不均匀略高及高低混杂信号。局部脓液聚集者ｔ2ｗｉ信号可较一般为高。椎体破坏与间盘破坏可致椎管受压变窄。冷脓肿表现:18例有不同程度椎旁脓肿,形态各异,多呈流注状,脓肿较小者位于椎体破坏的两侧及前后方,脓肿较大者可超过病变椎体1～2个椎体,腰椎结核大多伴有腰大肌脓肿。其ｍｒｉ表现为:ｔ1ｗｉ呈略低信号,ｔ2ｗｉ呈不均匀高信号或高低混杂信号。

3　讨　论

3.1　脊椎结核的病理改变特点:椎体结核因病灶位置的不同,可分为三种类型,即边缘型、中心型和骨膜下型,一般认为这与椎体的血液供应有关,菌栓来自不同的血管分支,可在椎体的不同位置产生病灶。临床上常见为边缘型,即椎体病灶靠近间盘,容易侵犯椎间盘,椎间盘破坏是椎体结核的特点之一[2]。因椎间盘本身并不是椎体结核的原发部位,椎间盘的营养由相邻正常椎体来维持并可保持椎间盘的正常。有作者报道半数脊柱椎体结核的病例在合并有脓肿时,椎间盘可5个月内保持正常[3]。后期随着脓肿播散,椎间盘两侧椎体均被累及时,椎间盘失去营养供应,才会发生病变,故在脊柱结核病变的早期,可不出现椎间盘的破坏[4]。

3.2　椎体结核ｘ线、ｍｒｉ诊断原则:
      ｘ线诊断:脊柱结核在发病数月椎体骨质受累达一定程度后常规ｘ线片才能显现出来,因而ｘ线对脊柱结核早期病变的诊断是有限的。即早期ｘ线像上骨质结构可为正常,只显示有脊柱生理曲度的改变。本组有2例因在发病的初期(3个月内)而未能发现病变。但脊柱结核病变多位于椎体上、下骨骺附近,当病变累及到椎间盘组织后,ｘ线像则开始呈现椎间隙变窄,随着病变加重,椎间隙狭窄明显甚至消失。但在中心型椎体结核的早期,椎间隙多无明显变窄,很难与椎体肿瘤鉴别。由于结核为感染性疾患,伴随病变发展可出现椎旁寒性脓肿。在颈椎ｘ线片上椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影,或较大的前突弧形阴影,在胸椎中段椎旁可呈梭形肿胀,而在胸椎上下端多为三角形阴影；在腰椎的椎旁由于有腰大肌附着,脓肿多沿腰大肌引流,ｘ线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽,甚至外缘模糊或消失；在骶椎常呈骶前软组织阴影增大。寒性脓肿大,密度高,说明病变活动；反之,病变较稳定。
    ｍｒｉ诊断:ｍｒｉ对脊柱结核早期诊断比其它任何影像学检查更为敏感。临床症状出现3个月后,ｘ线摄片无异常或ｃｔ扫描不明显的早期病变,ｍｒｉ即可清楚显示有受累脊椎及椎旁软组织的信号改变,不仅可显示受累椎体的个数及病变的范围,而且可显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱畸形,可同时显示受累椎体对硬脊膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后在ｔ1加权像为低信号,ｔ2加权像为高信号。
    早期脊柱结核ｍｒｉ影像可分为三型:①椎体炎症型,ｔ1加权像显示病变处为低信号,ｔ2加权像显示信号有增强。②椎体炎症合并脓肿,除椎体炎症外,椎旁脓肿在ｔ1加权像显示为低信号,而ｔ2加权像呈较高信号。③椎体炎症合并脓肿及椎间盘炎:椎间盘炎在ｍｒｉ的ｔ1加权像呈现低信号变窄的椎间盘,在ｔ2加权像上正常髓核应有的横行细缝隙消失。

3.3　椎体结核的鉴别诊断
    椎体结核由于主要改变为椎体骨质破坏,在没有典型的影象学表现时,容易与椎体肿瘤,转移瘤相混淆。本组病例,有2例误诊为转移瘤,2例因在发病的初期而未能发现病变。
    为了提高椎体结核与肿瘤诊断的准确性,应从以下几个方面进行鉴别:
     ①详细了解发病过程,临床症状与体征。椎体结核多数伴有结核中毒症状,如低热、盗汗、体重减轻等。发病年龄相对较轻,多在40岁左右。椎体转移瘤多有原发病灶,年龄偏大,多在60岁左右。
    ②观察椎间盘的改变,大多数学者认为:椎间盘的破坏是诊断椎体结核的典型表现。本组病例符合上述观点。高元桂等[5]则认为:椎间盘破坏

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