V0189:腹部病变请分析－有结果！

sdqzwyx

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男  51岁  持续性上腹钝痛，无放射痛，伴黑便1月余，加重5天，发热39度。
    全消钡餐检查：腹部平透左上腹见两个气液平面影。 服钡后：胃粘膜增粗,十二指肠未见明显异常，空肠上段受压，呈弧形外移，左上服部见两个囊状影，上部囊腔大小约5.5×6.5cm，下部囊腔大小约7.5×7.0cm，其内可见气液平面，两囊相通，改变体位，其内气体、液体可流动，囊腔内未见造影剂进入。拟诊：左上腹部囊实性占位，建议ct。






全消检查后，立卧位腹部平片观察两个气液囊在腹部位置

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-3-7 20:10:52 修改过]

sdqzwyx

ct平扫及强化，由于ct在外院检查，第一次用照相机摄片，处理感觉顺序有点乱，请见谅！

xiaoniu

的确是一个不太好诊断的复杂病例，反复观察不敢妄加言词，斗胆胡乱猜测一二；腹部平透左上腹见两个气液平面影，ct显示位于左侧腹腔，具有肠腔特性，有液性密度及气液平面，其“壁”亦具有一般肠腔均匀特性，临床黑便1月余，应该与肠道有关系，但是消化道钡透却没有造影济进入，空肠上段受压呈弧形外移，腹腔无炎性表现，从腹部立卧位片显示该囊性阴影具有一定的活动度，诸多表现提示多考虑：肠腔重复畸形。只是凭空猜测而已，到现在也是思绪乱乱。

翁志蓬

从病灶的形态来看，确实很象是肠道：弯弯曲曲，有肠壁、有皱襞、有肠腔，肠腔内有液气平面……

进一步推导，还可以得出是小肠占位的结论：


但是全消钡餐检查的结果——病灶内未见钡剂进入——却推翻了这个推断！

重新分析，发现新的疑点：肠道的扩张一般是由于下部肠道占位引起的，而本例扩张的“肠道”却是病变的部位，不好解释。

不是肠道，那会是什么呢？患者发热、腹痛，病灶形态不规则，壁厚薄不均，有不完整分隔，且见强化——脓肿？病灶位于左腹部，但与胰腺、脾、左肾、左肾上腺都毫无关联——腹腔脓肿？

卜一

本例很特殊,不敢枉下结论.位于胃后方网膜区的不规则囊实性占位,占位效应明显,内见气液平,囊壁明显增强,并与肠壁同步强化,结合临床多考虑:胃穿孔并网膜区形成:包裹性脓肿\"

听蝉观竹

这个病例有以下影像特点：
1、胃、结肠未见异常影像；
2、肝、脾、胰腺实质性脏器未见异常；
3、胆道系统未见异常。
4、在胃、降结肠、胰腺以及小肠肠管之间见不规则囊腔，囊腔内有气液平面。其周边见小肠肠管聚集。

疑点难点：钡餐囊腔内未见造影剂进入，说明囊腔与肠道不相通，但是囊腔内有气体，气从哪里来的？
思路：1、囊性病变在腹膜腔，消化道之外；2、周围有小肠聚拢，提示囊腔与小肠之间有粘连；3、囊腔内有气体，提示两种可能：①消化道穿孔，并包裹；②腹膜腔脓肿。4、结合病史，伴黑便1月余，加重5天，发热39度。我首先考虑消化道穿孔并形成腹膜腔脓肿的可能性大一些。5、病因分析，是什么疾病造成的？
我认为小肠病变大于胃的病变，因为病灶主要在小肠之间，并有小肠聚集粘连，而钡餐胃粘膜清晰，十二指肠球部形态正常。

关于ct检查方法，提一点看法。这个病例如果ct扫描前2小时分段服1%的造影剂，共500ml，即在2小时前服200ml， 1小时服200ml ，剩下的100ml在扫描前10分钟服完。这样可能对小肠与囊腔的关系会显示的更为清楚。

肤浅的看法，抛砖引玉，希望大家多参加讨论。感谢sdqzwyx 提供的好病例。谢谢sdqzwyx 邀请参加讨论。

lzdyjg

非常支持4、5、6楼对sdqzwyx提供病例的分析思路与诊断！
现结合消化道造影与腹部ct平扫与增强图象提出个人看法：
一、病例图象特征：总体特征为腹部异常积气；其次为腹膜腔内肿块，与小肠结构分辨不清，肿块较大，边缘相对较清晰，增强后肿块边缘强化与同层肠壁强化基本同步。
二、病例检查特点：可以推断不是急症检查病例，所提供图象未见膈下结构，通过全消化道与结肠造影证实，该异常积气肿块不与肠道相通。
三、分析：1、总体思路围绕“左上腹部异常积气”来作一考虑，出现左上腹部异常积气需要考虑以下因素：1）常见因素：脓肿；气腹游离性或分离成小腔。2）少见因素：腹壁气体或脓肿；气肿性胃炎；医源性腹膜后积气；小网膜囊气体或脓肿；胰腺气脓肿；肠气囊肿症；腹膜后肠道破裂；小肠巨大憩室或重复囊肿（交通性）。2、正象“听蝉观竹”分析的一样，该病变不与腹部实质性脏器有任何关联，故胰腺因素可排除；检查与图象观察可以基本排除憩室与重复囊肿的可能性；造影与ct显示胃与肿块不相干，亦基本可以排除胃壁肿块来源；与医源性有关的病例未提供，可以排除；未提供是急诊检查，相反病史介绍是一个慢性过程，故与肠道破裂可以除外；故该病例诊断集中在脓肿与肠气囊肿症的鉴别上。3、影像表现不十分支持脓肿（局限或包裹）的诊断，依据主要是病灶边缘与增强强化与同层肠道同步；相反考虑肠气囊肿症的诊断更容易成立，理由有以下几点：1）

lzdyjg

病例病史时间较长，由慢性变急性发作（发热等）。2）肠道壁积气，其内液体ct密度与胃内密度存在差异，肠壁厚薄不均，均可提示合并反复感染的可能。3）肠气囊肿症并不多见，但也不罕见。另外，胃肠道穿孔容易发生在十二指肠与胃小弯侧，慢性穿孔引起的脓肿，由于周围网膜的包绕可局限或包裹，但通常的位置不在本例所见的范围。
四、总结：诊断需要考虑两点：1）肠气囊肿症可能性大；2）鉴于脓肿是腹部最常见的异常积气的原因，腹膜腔局灶脓肿不排外。

[本贴已被 lzdyjg 于 2007-3-5 23:04:18 修改过]

jiajie

胰尾部不规则囊性病变，囊壁薄厚不均，囊内可见气体影，周围脏器受压移位，首先考虑胰腺炎引起蜂窝组织炎假性囊肿形成，请追查病史；其次考虑胰尾部囊腺癌侵及胃肠道可能。

老爱克斯

支持胃穿孔进入小网膜囊的诊断,肠重复畸形不应有气体,胰腺炎假性囊肿也如此,期待结果.