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2014年5月，新一届上海市放射诊断质控中心专家委员会在陈克敏主任带领下参观联影公司并举行工作会议，联影CEO张强与专家合影留念。之后不久，习总书记参观联影。
俗话说“十年树木，百年树人”。一个人的成长是需要时间的，一个医生的成长自然也不例外。作为影像医生，从新手成为专家，所需要的时间往往更长，这是因为影像医学几乎与所有的医学学科都有关系，不管是基础医学还是临床医学的知识都要掌握，否则就不能合理解读疾病的影像学表现。每一次的影像学检查，其实都是疾病发生和发展过程中的一个断面，而我们则要从这一断面来推导出疾病的全过程，而且很多时候疾病经过了治疗，影像学表现已经发生了改变，我们还要解读疾病未治疗与已治疗之间的联系，否则也可能造成误诊。所以，对影像医生而言，掌握更加全面的知识才是做出正确诊断的基础。
我记得多年前华山医院放射科钱建国副主任跟我说过一件事，他的一个朋友因为癫痫而发现皮层下的病变，只是表现为皮层下白质内小片异常信号/密度，几乎没有强化，请冯晓源主任读片，冯主任的结论是良性胶质瘤或者是胶质增生，不需要手术，建议定期随访。十几年之后病灶开始增大并且出现了强化，手术病理是星形细胞瘤Ⅰ级，术后不需要化疗和放疗，继续定期随访。冯主任之所以会给患者这样的建议，在于他对影像的解读以及对相关疾病的深厚知识。我见过冯主任给患者解读影像，从疾病的影像学讲到其发生、发展、治疗、注意事项等等，不厌其烦地讲了将近两个小时，患者对他的解释非常满意，也让我们在旁边听到的医生非常佩服。这当然是一二十年之前的事情了。冯主任在患者走后，告诉我们这些围在他身边的年轻医生，做一个好的放射科医生是需要付出更多的努力、掌握更多的知识才行的。
华山医院是国内最早引进磁共振的医院之一，我刚刚参加工作的时候，全上海也没有几台磁共振，也买不到有关的书籍，全凭着工作时的点滴积累和学习，华山自己出版的《中枢神经系统CT和MRI》（被我们称为红宝书）也根本买不到，对磁共振的原理和对图像的解读始终有些懵懂，而冯主任对磁共振的掌握非常透彻，甚至厂家工程师都没有他清楚。每一次听他讲课以后感觉自己都懂了，但过后不久依然说不明白，后来他给了我几本通俗易懂的英文书籍，看后总算搞懂了基本原理，也就知道信号如何产生以及如何解读了，这时候才感觉自己读片时有了一点底气，至少知道磁共振信号的变化反应了病灶里面有什么成分。
有一次，自己对病灶的信号无法给出合理的解释，但感觉不像是真的病灶，就去问冯主任，他告诉我是化学位移伪影。巧的是，过了几天陈星荣老院长找我去看一张片子，说是考考我，让我说说是什么毛病。我一看高兴了，回答他这不是毛病而是化学位移伪影。他说没想到你还知道这个，接着问我什么原因形成的？如何避免呢？这一下我又说不清楚了。然后他交给我好几篇他查到的相关文献，让我回去好好看看。回去一看，是磁共振相关伪影的文章，算是又学了新的知识，因为我那时候只对疾病诊断感兴趣，从来没有想过伪影对诊断的影响。
影像医生多数遇到过类似的情况，那就是自己诊断了疾病却被别人或别的医院否定了，或者是自己否定了别人的诊断，即根本没有病！所以，影像医生在做诊断的时候，首先要考虑的应该是：我们所看到的异常影像是不是病？会不会是正常变异？甚至是不是机器或者别的原因所产生的假象？其次，我们才要考虑是什么病，炎症还是血管性疾病亦或是肿瘤。最为重要的，则是确定是否肿瘤及其良恶性。我们在日常读片的过程中往往省略了第一步，有时候甚至省略了第二步，直接讨论是哪一个恶性肿瘤，这时候如果谁说一声这不是肿瘤，或者这不是恶性肿瘤，就会产生石破天惊的效果。
我有时候对年轻医生的读片感到不耐烦，因为总是要汇报分析、然后诊断和鉴别诊断，耗费不少时间。其实，我不是对这个过程不耐烦，因为我也是这样一步步过来的，我烦的是抓不住重点、没有条理、没有思路。譬如，定位既然是脑内，就不需要与脑外进行鉴别；定性为肿瘤，就不需要跟炎症进行鉴别；再譬如，诊断的理由就是年龄性别部位和影像学表现等等，但对影像学表现没有解读，信号和强化说明了什么？为什么产生这样的表现？与周围结构的关系是否能够告诉我们肿瘤的起源和性质？诸如此类。但我们现在知道，这并没有特别绝对的界限。脑外肿瘤可以在脑内出现，脑内肿瘤也可以有脑外的表现；肿瘤与炎症的鉴别也经常要遇到。所以，如何解读图像才是更为重要的，这也是影像医生的主要工作，是影像医生水平所在。
多数影像医生都希望自己诊断水平不断得到提升，但这是一个需要花时间积累的过程，不单是见识过更多病例的积累，而是与疾病诊断相关知识的积累，甚至包括了仪器设备、检查方法和技术、造影剂相关知识等等。譬如脊髓血管畸形往往表现为脊髓水肿，而对诊断价值最大的是蛛网膜下腔和脊髓表面的迂曲流空小血管影，有时候技术员或者医生为了让脊髓好看而去调整对比度，导致微小的血管流空影被脑脊液信号所掩盖，从而造成漏诊和误诊；再譬如，由于所用造影剂不一样、所采取的注射方法不一样，导致病灶的强化发生变化，以至于影响了我们对疾病的判断；再譬如，不同仪器设备对图像的产生、存储和后处理不一样，导致我们对图像的解读产生不同，从而影响了诊断。就拿急性期脑出血来说，不同场强和不同厂家的机器会有不同的信号。所以我在会诊外片的时候，要了解是什么厂家、什么机器做出来的图像，避免因为仪器的不同而影响诊断。
每一次参加学术会议，病例读片最吸引与会者的关注，而与仪器设备、造影剂等相关的内容最受冷落，因为仪器设备、造影剂与我们做诊断的医生没有太大关系，当然是学习病例分析思路才最重要。这也是一种默认所有的影像都是在符合操作常规、检查方法准确、图像处理正常情况下得到的，但在实际工作中不一定是这样。前几天读片，一个影像学表现酷似炎症的脑内病变，MRS测得的比值也与肿瘤完全不符合，但最终手术结果是星形细胞瘤Ⅱ级。而我们诊断之所以错误，就与MRS有着直接的关系，回头分析一下，当然与MRS测量不准有关，而造成MRS不准确的影响因素众多，这也是MRS始终难以成为诊断标准的重要因素。所以，在影像诊断过程中，如何获得最佳的影像才是最重要的，如何学会分辨真相和假象就是我们作为影像医生所必须掌握的基本技能。
周六参加一个有关普美显的研讨会，许多专家介绍了普美显作为肝细胞特异性显影剂在肝癌诊断和肝功能评价中的应用，曾蒙苏教授预言普美显有望改变肝癌诊断的指南。但在随后的讨论中，我提出了自己的一点体会，那就是想要让普美显进入肝癌诊断的指南，首要的任务是建立一整套合理使用普美显的操作指南，避免因为使用不当而无法达到最佳效果的现象。随后多位专家表达了与我类似的看法，建议进行多中心的临床研究，在操作指南的规范下收集大组数据资料，发布中国自己的研究结果，而不是照搬欧美或者日韩的结论。之所以会有这样的提议，在于我参加过多次国内外的造影剂临床研究，也使用过普美显，深知研究结果受到操作技术和使用方法的影响。
所以，想要成为一个优秀的影像医生，不但需要掌握全面的医学知识，也需要掌握与影像诊断关系密切的造影剂和仪器设备的知识，学会分析病例图像的基础是要学会分析真相和假象，学会分析假象中的真相和真相中的假象。以前，每逢遇到冯主任核片的时候，技术员在检查时从来不敢偷工减料，因为冯主任首先就看检查方法、序列是否正确，看图像质量是否合格，一旦发现问题会立即指出，并且要批评、扣奖金。现在，很多医生根本搞不懂有关设备的问题，技术员怎么做的、做的好不好也搞不清楚，图像后处理让核片医生吃药的事情时有发生，搞得核片医生不得不去看原始图像，甚至有时候要自己上机去进行处理，我自己就遇到过不少类似的事情。有时候，凭自己的经验知道应该如何解读这种不规范的图像，有时候就一定要重做了。但对患者而言，每一个诊断意味着什么呢？我们医技永远是不可分割的，好医生不需要成为技术员，但必须能够指导技术员的工作，这也是影像诊断的基础。 |
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发表于 2014-11-17 11:41
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发表于 2014-11-17 16:42