V0372:复杂病例，请会诊！

sdqzwyx

    结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=33821
    男，37岁，间断发热，双下肢红斑17个月。四肢皮肤对称性结节性红斑，17月前出现发热，双踝关节痛，咳嗽，少量痰，抗感染效果差，血esr77mm/h，plt51×109/l，骨髓穿刺示增生活跃，血小板减少，皮肤结节抽吸物病理示满视野成熟红细胞，多见破坏中性粒细胞；
13月前，渐出现面色苍白、乏力，在外院住院检查，超声示肝内多发血管瘤，脾大，腹膜后多发淋巴结肿大，esr87mm/h，plt19×109/l，三天后转天津血液病医院，骨髓穿刺示粒细胞病态发育，抗tb抗体阳性，胸部ct示右中叶斑片影，双肺野胸膜下磨玻璃样密度及网格状影，纵隔lc肿大，胸膜肥厚粘连，诊断：tb？淋巴瘤？结缔组织病？抗tb治疗好转。6月前再发热，到省级医院检查，ppd实验强阳性，血沉86mm/h，抗tb治疗好转，出院后继续抗tb治疗，15天前停药，4天前再次出现发热、乏力，咳嗽、咳痰，入我院治疗。
病人自带外院ct：
2006年10月（右肺上叶呈斑片状密度不均匀模糊影）
2007年5月（双肺无异常，双侧胸膜增厚。纵隔内多发淋巴结肿大，脾大，腹膜后、主动脉周围多发lc肿大）
2007年11月在我院ct如下：

[本贴已被 jiajie 于 2008-1-8 7:31:07 修改过]

[本贴已被 sdqzwyx 于 2008-1-13 22:34:21 修改过]

卜一

左肺下叶背段较大片状 模糊致密影，密度不均，内见空气支气管征。纵隔内多枚淋巴结肿大。考虑：1左肺机遇性肺炎。2 结合临床考虑：淋巴瘤可能！结核不除外！

yuhongjun

以下是引用卜一在2008-1-8 6:17:00的发言：[br]左肺下叶背段较大片状 模糊致密影，密度不均，内见空气支气管征。纵隔内多枚淋巴结肿大。考虑：1左肺机遇性肺炎。2 结合临床考虑：淋巴瘤可能！结核不除外！

qiuleiyu

此病人病程常且反复发作,经治疗后好转,由病史看有反复肺部病灶出现,消散.有骨髓相改变,及全身症状.
结合年龄特点需排除aids所致免疫力下降所致感染性病变可能.

听蝉观竹

这是全身多系统损害的疾病。从表面上看似感染性病变好像支持结核，但是为什么一边治疗仍然病变再发并有进展呢？所以应该有基础疾病。考虑两方面疾病：1、粒细胞白血病合并肺部感染，支持点----\" 间断发热，双下肢红斑17个月。骨髓穿刺示增生活跃，血小板减少，皮肤结节抽吸物病理示满视野成熟红细胞，多见破坏中性粒细胞；脾大，腹膜后多发淋巴结肿大，esr87mm/h，plt19×109/l，，骨髓穿刺示粒细胞病态发育\"。2、同时高度警惕aids的排查，应该尽早做hiv的检测。

肺部病灶分析----1、可以是感染、也可以是白血病的肺浸润。2、如果是aids可以合并肺淋巴瘤浸润。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2008-1-8 13:19:06 修改过]

guzhongliangddd

定位:左肺下叶背段及后基底段,灶内见支气管气相,灶周见\"晕征\"呈毛玻璃样密度改变,纵隔窗内见部分实变，呈宽基底与胸膜相贴。主肺动脉窗内见多发增大淋巴结（部分增大淋巴结内似见更低密度区，“坏死”？）双侧胸腔未见积液。右肺未见异常。
诊断意见：感染（结核可能性大），（结合患者的临床可能是由于免疫低下所致的）。
希望得到患者的以前ct图象。谢谢！

ZHANGZHONGSHOU

病变见空气支气管征、晕轮征，支持肺弗状菌病可能性大，多见于机遇性感染。

jiangjing

患者为37岁的年轻男性，病程较长，病变呈现血液、骨髓、淋巴结、皮疹多系统损害，肺部病灶为此起彼伏表现，病程中始终有发热。考虑   1--免疫性病变-----aids伴感染或伴kaposi或淋巴瘤。2白血病

刘明

左肺下叶背段及后基底段,灶内见支气管气相,灶周见\"晕征\"呈毛玻璃样密度改变,纵隔窗内见部分实变，呈宽基底与胸膜相贴。主肺动脉窗内见多发增大淋巴结（部分增大淋巴结内似见更低密度区，“坏死”？）双侧胸腔未见积液。右肺未见异常。
考虑机遇性感染。

九目段

【诊断】免疫功能损害者肺结核
【分析】
1、关于基础病，根据提供的病史，不能明确诊断免疫损害某一种病，病人辗转几个医院，可能临床也难以确诊。
2、影像学表现：左肺下叶背段节段性分布渗出病变，周围见磨玻璃密度晕征，其内见支气管充气征，为典型的炎性病变。常见的结核，还有细菌、真菌等。
3、病史提到，抗tb抗体阳性，ppd实验强阳性，右肺病灶抗结核治疗消失，是病人感染结核或曾经感染结核的有力证据，不可动摇。短短的几天时间，很难再有其他病菌感染的机会。而且真菌感染的表现常常不是阶段性的，为多发斑片状，可有空洞。从病理改变角度来讲，，结核因为免疫损害后机体的免疫对抗的产生和抗结核治疗会使结核的正常的病理改变变得（无论是从临床、病程、影像学表现上）都变得不典型，使医生感到困惑。
4、卡肺不考虑，卡肺以多发渗出性病变不典型浸润为多，很少单发。
5、纵隔淋巴结肿大，本例特点为淋巴结轻度大，密度高，中央有坏死，是淋巴结结核的典型表现，正因为有淋巴结结核的存在，可能使肺结核反复发生，而或恶性病变或aids的淋巴结密度低，较大，一般无坏死。