癌瘤转移规律的探讨

zhongguolong518 · 发表于 2005-5-27 16:45

癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的，各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移，它可以与瘤体相连或远离主体，而转移是肿瘤细胞离开主体，在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤，它是肿瘤扩散的一个主要形式。

  一、肿瘤扩散的主要方式：
1．肿瘤细胞直接蔓延：这是肿瘤扩散的基本条件，通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭，它常沿着组织间隙，淋巴管，血管，体腔或脑脊髓腔等肿瘤细胞沿着这些途径，不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭，是恶性肿瘤生长过程的必然阶段，但各种不同类型的肿瘤，它的扩散潜能可以有很大差别，这是受很多因素所决定的。因而有些肿瘤以局部浸润为主，转移并不占主要地位。相反，有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌，它的临床特点是局部蔓延，肿瘤细胞沿着组织间隙，直接向宫颈或宫体以外扩展，在肿瘤侵袭过程中，局部结统组织增生，肿瘤局部广泛浸润时，往往形成冰冻骨盆，其实质为肿瘤直接浸润的结果。就宫颈癌来说，临床上的主要问题是局部侵袭，转移并非主要问题，如我们在19例宫颈癌的尸检中发现器官转移不多（肺及大肠转移各占15．8％），淋巴结转移也不多，患者主要死亡原因是肿瘤浸润所造成的共发症，如果临床能将宫颈癌的局部处理好，就事半功倍。又如食管癌，肿瘤沿组织间隙向深部侵袭，甚至破坏食管壁向四周蔓延，直接累及临近脏器，导致各种并发症，甚至因此而导致患者死亡。如我们在观例食管癌的尸检中，肿瘤直接累及脏器的有：累及主动脉占52．2％累及支气管或气管占41．5％，累及肺及纵隔各占24．4％，在41例尸检中，无淋巴结转移者占31．7％。无脏器转移者占63．4％，因此可见，这些非手术治疗的食管癌，肿瘤转移并不广泛，这组病例患者的主要死亡原因是肿瘤局部浸润所造成食管一主动脉展，食管一气（支）气管疾及食管癌穿孔所造成的纵隔障炎等。总之，通过文献报道及我们的材料分析，可见食管癌的主要问题也在局部而不在全身，有此而知，对食管癌来说，肿瘤的直接浸润所造成的并发症，是食管癌患者的主要死亡原因，而转移并不占据重要地位。
肿瘤的直接侵袭，除沿肌间隙，筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外，也可沿着淋巴管直接扩展，如原发性肺癌，当癌细胞累及淋巴管时，在胸膜的脏层（或称肺膜）显示白色条索网状结构，有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。有时足部的恶性黑色素瘤，累及下肢淋巴管时，可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙，持续而不间断的扩展。这种淋巴管或淋巴间隙的扩展，有时可累及很广泛的一个区域，如所谓炎性乳癌，它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症，所造成的红肿热疼，甚至形成橘皮样。
此外，肿瘤的直接蔓延，也可沿着静脉腔扩张，如肝癌可形成门静脉，脾静脉瘤栓，也可沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房，从而瘤栓脱落导致脏器的转移。
2．淋巴道转移：这是癌的主要扩散方式，各脏器的淋巴管，如同网络，相互沟通，各有特色，各脏器的淋巴管分布不甚均一，在腔道脏器（如食管，胃，肠等）它的淋巴管分布虽然各层均有，但以激膜下层，浆膜层分布最为广泛，因此当癌瘤侵入食管壁的劾膜下层，肌层或浆膜层时，往往淋巴结的转移也很广泛。反之，税膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。
淋巴道的转移，癌瘤必先累及局部淋巴管保f劳和而淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要面向肺门区的淋巴结，乳腺的淋巴引流主要面向腋窝或乳内静脉区的淋巴结，因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同样是男性生殖器官，阴茎的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结，而奉儿的淋巴引流则完全不同，它的引流方向是流入腹膜后淋巴结。因而阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结，而奉九恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。
淋巴道的扩散与转移，受众多因素的影响，而临床期别（早期一中期一晚期），是淋巴道转移最主要因素之一，例如：手术切除的癌瘤标本，与同样癌瘤的尸检标本，淋巴结转移有很大差别。如我们在849例手术切除的食管癌标本，淋巴结转移占42．l％，而同一作者的41例食管癌尸检标本，淋巴结转移占63．3%，又如我们分析手术切除胃癌标本795例，淋巴结转移者占力低而无淋巴结转移占27％同一作者的26例胃癌尸检，全部病例均有广泛的淋巴结转移。
癌瘤的淋巴道转移，首先累及区域性引流的淋巴结，如我们在854例外科切除的胃癌中，胃周淋巴结（第一站淋巴结）转移556例（占65．l％），而脾区等第二站淋巴结转移只有37例（占4．3％），说明癌瘤的转移首先是肿瘤附近的淋巴结，而后才有第二站淋巴结转移。但也有例外，少数病例，肿瘤发生跳跃性转移，当肿瘤细胞沿着淋巴管进入胸道管后，可在左颈内静脉和锁骨下静脉汇合处，进入血循环，发生血道转移。
3．血道转移：这是肉瘤最常见转移之途径，如骨肉瘤，很早就可出现肺转移。但在上皮性癌，通常中晚期才出现血道转移。当瘤细胞侵入血管时（一般进入小静脉或毛细血管，动脉较难侵入），可沿血行到全身各处脏器，而发生血道转移。肿瘤的血道转移，瘤细胞一般首先侵入毛细血管或小静脉有时先形成瘤栓，然后瘤细胞脱落，顺着静脉系统的血流方向运行。如胃肠道肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉，发生肝转移（图5）因而胃肠道癌的中晚期，肝往往是最先发生转移之脏器，肝的转移瘤，瘤细胞可脱落，沿着肝静脉进入下腔静脉，通过心脏进入肺脏，发生肺转移。而躯干或四肢软组织肉瘤，瘤细胞常常进入体循环的静脉系统，直接引流进入肺脏，出现早期的肺转移（图6）。众多资料显示，软组织肉瘤最早出现肺转移，其肿瘤发生的部位以及血流方向是其原围之一。血道转移另一条重要途径是通过脊柱静脉系，它是不同于体循环或肺循环的第三组血液循环系统。它的特点是无静脉瓣，位于椎管内和胸腹部脊柱的附近，在后纵隔或者腹膜后肿瘤受到挤压（或者胸压或腹压增大时），瘤细胞可以通过脊椎静脉系，不经过肺脏，而直接进入脊椎或颅腔转移，因此，临床往往见到脊椎或脑转移瘤的患者，并见不到肺的转移灶，就是这个道理。
血道转移，是肉瘤的早期的主要转移途径，如骨肉瘤，横纹肌肉瘤等等，其中主要原因之一是肿瘤血管十分丰富，而且多数血窦之壁本身就是瘤细胞构成的，因而很易脱落进入血流，出现肺转移，由此，肺的转移灶中，瘤细胞脱落而进入体循环，形成其他脏器或组织的转移灶。但在临床工作中，常常见到中晚期癌血道转移的出现，而且有时十分广泛，因此，癌的血道转移也不可忽视。如我们的400例完整的癌瘤尸检分析，我们非常仔细的常规采用双侧颈部，双腋窝，纵隔，腹膜后，肠系膜及腹股沟等处淋巴结以及全身的脏器，发现癌除了广泛的淋巴结转移之外，脏器的转移（多数通过血道）率也很高，其脏器血行转移频率依次为肺及肝各162例（各占40．5％），说明癌的血道转移以肺或肝最多。其次为肾上腺79例（19．8％）。胰腺60例（15.0％），骨骼56例（14.0％），脾49例（12．3％），肾46例（11．5％），隔肌46例（11．5％），大肠壁利例（10．3％），小肠壁37例（9．3％），其他转移脏器依次尚有胃壁，腹膜，甲状腺，胸膜，皮下，它体，食管等，在400例尸检中除65例恶性淋巴瘤尸检，软组织及骨肿瘤只有14例（3．5％），绝大多数是癌，说明癌的血道转移也不可忽视。
4．种植性转移：这是癌常见的转移方式，尤其是胃肠道癌。当癌细胞穿破胃肠壁之后，癌细胞脱落，似“撒种子”，种植于腹膜或肠系膜之表面，形成粟粒状或结节状，有时伴有结缔组织的增生，形成“铁饼样”瘤块。这种种植性转移也可见于胸膜腔，心包膜腔或蜘蛛下腔，但比较少见。此外，卵巢动液性腺瘤或阑尾动液囊肿，形态学虽为良性，一旦破裂，就可种植于腹腔内形态局部恶性的腹膜假税液瘤，它也可称为种植性转移，这类病人，可造成腹水，肠粘连，最后引起肠梗阻，而危及生命。
5．上皮表面种植性转移，这是一个有争议的问题，有人认为，上唇癌也可种植于下后。在临床上，肾益的移行细胞癌患者，长同时或先后发生输尿管或膀肤的转移细胞癌，有人认为它是种植而来，有人认为是癌淋巴管扩散，但目前多数学者认为，它们是多中心发生的。

   二．影响肿瘤扩散与转移的因素
人所共知，众多因素影响恶性肿瘤的扩散与转移。
1．瘤细胞的生物学特性：在实验研究中，癌或肉瘤，有时可明确断定为高转移族与低转移族，但在临床，虽然各种肿瘤的  转移潜能不同，因受机体本身的免疫状态（或其他因素）不同，很难确定某一肿瘤为高转移性或低转移性。因而同样类型，分化程度相似的两个肿瘤个体，其转移程度可有很大的差异。在文献报道与我们的经验，也有不同的结果。如我们采用dna图相分析技术，发现食管浸润性癌与食管原位癌的倍体有较大差异，非整倍体的数量，浸润性癌明显高于原位癌，多数作者认为pcna或p53这些细胞增殖相关抗原，与癌瘤转移有明确关系，但也有相反的结论。
2．癌瘤的组织学来源和组织学类型：癌以淋巴道转移为主，肉瘤以血道转移为主，这是众所周知的事实，但这是癌或肉瘤的早期表现，分析967例手术切除的胃癌，胃周淋巴结转移占65．5％，而血道转移只有2．8％，在26例胃癌尸检中，除淋巴结广泛转移外，脏器转移（血道转移）高达％。而肉瘤，手术标本中，极少见到淋巴结转移，如骨肉瘤，虽然也见到腹股沟淋巴结转移，但最早见到是肺转移。
癌瘤的组织学类型与转移有明显关系。引例肺癌尸检，其中小细胞癌26例，鳞癌12例，腺癌11例，其转移广泛程度依次为小细胞癌一腺癌一鳞癌。同样方法进行膀跳癌尸检5例，淋巴结转移与器官转移均不多，说明泌尿道移行细胞癌。转移并不广泛。
又如另外57肺癌尸检与56例原及挪癌尸检，两者尸检数几乎相等，前者淋巴结转移123处（次）器官转移194处（次），而肝癌淋巴结转移78处（次），可见肺癌的转移比肝癌转移广泛甚多。
上述材料说明，肿瘤转移除组织学类型以外，器官的血道或淋巴管状态也有明确关系。
3．肿瘤的浸润程度：肿瘤累及范围与患者生存时间有明确关系。这种现象在消化道或呼吸道肿瘤犹为突出。如我们在967例手术切除的胃癌分析中，发现癌浸润深度与淋巴结转移呈正相关。癌侵及浅肌层，淋巴结转移为41.9％，侵入深肌层为58.7％，侵入浆膜层为63.0％，侵入浆膜外为74.l0，这可能与淋巴管的丰富程度有关。
4．肿瘤分化程度：这也是一个复杂问题，众说不一，如在826例手术后随访五年以上的根治术乳癌标本，参考bloom及richacdson的分级标准，将浸润性导管癌分为3级。
其中1级淋巴结转移占41.4％，2级为48.8％，3级为66.7％。本材料除证实乳癌分级与患者生存率有肯定关系以外，分级（癌细胞分化程度）与淋巴结转移也有肯定关系。但在文献上，分级与预后也有不同的结论。

综上所述：
1．癌瘤的转移是有规律的，一般说来，原位癌（或称上皮内癌）不转移，当肿瘤向临近组织呈浸润性生长时，就会发生转移，因此可以说。肿瘤浸润是转移的先驱或必经之路。而浸润范围，通常与转移机会呈正相关。
2．癌沿淋巴道转移，首先累及肿瘤附近淋巴结（第一站），然后转移至远隔区域淋巴结。这是临床癌的早期现象，但在癌的中-晚期，血道转移是不可忽视的。而，肉瘤（sarcoma）血道转移是主要途径。但也见到不少肉瘤发生淋巴结转移。如在我们的尸检中，骨肉瘤，恶纤组，横纹肌肉瘤等均发现淋巴结转移。
3．癌瘤转移是患者死亡的主要原因之一，但有些癌瘤如宫颈癌，膀胱癌，食管癌等，转移并不广泛，其主要的是局部浸润，因此这些癌瘤，如果局部处理的好，就会事半功倍了。

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