随着人民生活水平的提高，加之b超的普及并应用于体检，胆囊结石的发病率逐年增高。随着胆石成因的深入了解，随着高科技的发展，已出现口服溶石、体外震波（冲击波）碎石，经口内镜取石、碎石…等各种新的治疗方法。腹腔镜胆囊切除术（lc）我国已完成20余万病例，十二指肠镜、胆道镜，腹腔镜三镜联合治疗胆道结石相继出现，微创外科的崛起，开腹手术已不是胆石症唯一的治疗手段。各种疗法均取得一定的疗效，但在胆道结石的诊断与治疗过程中也存在误区，现归纳如下，以与同道讨论。
诊 断
胆道结石包括胆囊结石、总胆管结石与肝内胆管结石。其诊断应分清胆石部位：胆囊，总胆管或肝内胆管；是单纯还是复合结石（即是否胆囊合并肝内外胆管结石或总胆管合并肝内胆管结石）。从化学性质分，胆石有胆固醇结石与胆色素结石两类。胆囊结石80%是胆固醇结石，总胆管结石与肝内胆管结石90%是胆色素结石。不同部位，单纯或复合，不同化学性质的结石治疗方案不同。
诊断主要依据临床表现，b超，胆道直接造影（ercp/ptc），ct，mrcp。胆石症的三大主要症状是腹痛、发热、黄疸（简称疼、烧、黄）。腹痛部位在上腹部，常误珍为\"慢性胃炎\"；急性发作的胆绞痛伴呕吐常误珍为\"急性胃炎\"，\"胃痉挛\"，\"心绞痛\"；总胆管结石因有黄疸与胆道阻塞引起的转氨酶升高而被误诊为\"传染性乙肝\"而转至传染病医院屡见不鲜，常贻误病人. b超是最基本最重要的检查，凡上腹痛病人常规作b超检查可避免胆结石的误诊。
诊断中提请注意之处
1．胆囊结石b超诊断的准确率达95%～98%，能够发现2mm～3mm的小结石。b超对胆囊结石的假阳性，假阴性极为罕见，多为超声水平低下者。应注意的是（1）虽已知有胆囊结石，但不是胆囊结石引起的上腹痛，如带状疱疹，肝病，溃疡病，心绞痛，肾绞痛。往往以胆囊结石解释症状，耽误病情。（2）了解是否同时有胆囊结石的并发症：梗阻性黄疸（总胆管结石），胆石性胰腺炎。应常规作血wbc+dc，尿bili，肝功能，血尿淀粉酶。
2．总胆管结石 胆囊结石20％合并总胆管结石。lc术后总胆管残余结石屡有报道。二次手术，引以为戒。总胆管结石的ｂ超影象是胆管腔内可见强回声光团，其后出现声影，随体位（卧位变坐位）移动，其近段胆管一般显示扩张。肝外胆管上段测值＞６mm，下段测值＞８mm，有胆道手术史的患者＞１０mm提示扩张。肝外胆管上段扩张时，与伴行的门静脉形成\"双筒猎枪\"征或称\"平行管征\"，对确定胆管扩张有较大价值。
必须强调的是：超声检查对位肝外胆管上段结石易诊断，但对于下段尤其是乏特氏壶腹部的结石因十二指肠气干扰及管腔内胆汁较少，缺乏对比，诊断较为困难，准确率约40％左右。当超声发现胆管扩张而病变不能显示时，须作进一步的mrcp/ercp检查，以明确结石的诊断。结石部位，数目大小，是否合并肝内胆管结石，胆道出口排空是否通畅，为治疗方案提供依据。
b超对总胆管结石的诊断准确率仅40%，因此，\"总胆管未见异常强回声\"不能除外总胆管结石。
应警惕的是：胆总管结石可引起胆总管不完全梗阻，有时临床症状常很不典型。有时虽然在胆管内存有大量结石，病程可经数年至十几年，但由于胆管随结石的增长而呈进行性扩大，胆汁可在结石的缝隙间流通，结石未形成严重的阻塞，故病人可能没有黄疸或急性发作史，但有较长时间不典型胆道症状。可因不规则上腹疼而被诊断为\"慢性胃炎\"，可因肝区不适转氨酶升高被诊断为\"慢性肝炎\"。有的主要表现为黄疸，常被诊为\"黄疸型肝炎\"，应加以鉴别。鉴别点：
①肝炎由于肝细胞损害，血转氨酶升高很明显而恢复较慢。总胆管结石由于胆道阻塞，胆道内高压、胆汁逆流也可使血转氨酶升高，但程度不如肝炎，且随着梗阻解除与黄疸一样消退很快，可１周～２周降低50％甚或恢复正常；
②ｂ超检查可见肝外胆管扩张，是总胆管结石重要佐证，而肝炎所致黄疸时肝内外胆管横径是正常的；黄疸+胆管扩张是内外科黄疸的鉴别点。
③肝炎患者检测血清肝炎抗原抗体可呈阳性。
④黄疸前及疾病过程中常有阵发上腹绞痛，可追记；
⑤发病过程中常有不规则发烧发冷，每次发烧后黄疸亦加深；
因此，黄疸，转氨酶升高≠肝炎，肝病 需与总胆管结石，梗阻性胆管炎相鉴别
胆管结石可以单独存在，也常与胆囊结石、肝内胆管结石并存。因此，对每一位胆石患者，必须强调对整个胆树有全面了解。必须了解既往有无黄疸，发热，肝功能转氨酶升高史。若有过黄疸史，即便很轻，也要作必要的检查除外或肯定胆管结石的存在。20世纪80年代，ercp，ptc等胆道直接造影术因能清晰显示胆管结构，一直被公认为最有效的检查方法。然而ercp检查有一些不足：（1）需要一定的设备，技术上要求较高，插管失败率为3％～17％，造影不满意或仅显示部分胰胆管者占6％～15％；（2）对碘过敏或胃手术后billo-ii式胃－空肠吻合则不能进行ercp；（3）ercp并发症发生率为0.8％～1.0％，死亡率为0.05％～1.0％。ercp检查后ct发现的无症状胰腺炎高达28％。ptc由于经皮经肝穿刺可以引起出血、胆漏、胆汁性腹膜炎。因此近年来ｅrcp，ptc作为单纯检查手段做得较少。无创的三维螺旋ct胆道造影与核磁共振胰胆管显象（mrcp）的临床应用使胆管结石的诊断水平有了大大的提高。术前对胆管结石的诊断准确率已达95％以上。应首选。但mrcp不能完全取代ercp。ercp的优势在于能直观十二指肠降部和乳头形态并活组织检查，造影片清晰度高。ercp在造影的同时可进行引流，乳头括约肌切开网蓝取石和放置内架，是目前mrcp无法媲美的。
3．肝内胆管结石 可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可限局于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，其性质以胆色素钙结石为主，多数合并有肝外胆管结石。临床表现很不典型，在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的夏科（ charcot）氏三联征（腹痛、发热、黄疸），多数系可能合并肝外胆管结石所致。肝内胆管结石的诊断较为复杂，除根据上述临床表现外，ｂ超与ｘ线造影，mrcp是主要诊断手段。ｘ线造影中主要应用直接胆管造影法，如ercp和ptc特别是前者，能清楚显示肝内胆管结石分布的情况，以及了解有无肝内胆管狭窄，完全阻塞或局限性扩张。ｂ超检查虽不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80％的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤检查，故目前常作为肝内胆管结石的诊断方法。
误区：b超示肝区内有强回声与声影即诊断\"肝内胆管结石\"
肝内胆管结石的b超典型表现为1.肝内胆管呈现斑快状、细点状、条索状、串珠状等强回声，沿左右肝管或肝段分支胆管分布，后方常伴声影；2。结石阻塞部位以上的胆管扩张，多与伴行的门静脉形成平行管征，或呈树枝状、囊状扩张。但肝内发现强回声与声影≠肝内胆管结石。因肝内钙化灶（结核性钙化灶，肝组织的局部坏死纤维化，血管壁钙化）的超声影象亦表现为肝内强回声光团+声影，但可出现在肝实质任何部位，与肝内胆管走行关系不大，无胆管扩张，肝酶无异常，定期复查无变化
其他，若患者有胆囊十二指肠瘘或曾作过胆肠吻合术或oddis括约肌成形术，则可因肠液返流而使肝内胆管内积气，b超下也表现为强回声伴声影。肝内胆管积气，强回声呈条带状或排列成串，沿胆管分枝分布，随体位变化可变动，不伴有胆管扩张，多有胆道手术史，ｘ线片上可见气体。不伴有胆管扩张。结核性钙化灶也不伴有胆管扩张，ｘ片上有钙化灶，有结核病史。肝纤维化常有肝局部感染病史，如肝脓肿，化脓性胆管炎，肝穿刺史等。且不伴有胆管扩张。总之肝胆管内有强回声和声影伴有近端胆管扩张才能诊断胆内胆管结石，可进一步作mrcp／ercp确诊。
总之，胆道（胆树）直接显像-mrcp、三维螺旋ｃｔ胆道造影、ercp 、ptc是肝内外胆管结石确诊的依据。
[本贴已被 翁志蓬 于 2009-6-6 23:13:04 修改过] | 
发表于 2005-8-28 19:32
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发表于 2005-8-29 08:43
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