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19、如何对待肺部x线检查的既往材料？
在临床诊断中既往史很重要，它是疾病诊断依据的组成部分。在x线诊断中既往x线结果同样重要。一方面不应忽视既往材料，另一方面在分析既往材料时也不要简单地、机械地把过去x线所见和现在x线所见联系起来，应当全面分析后再确定它们之间的联系，作为诊断病变的重要依据。
（1）既往正常：既往胸部检查正常对于分析现在的肺部病变和重要，这时要重视时间条件，还应把时间条件和阴影形态结合起来。例如一个月前胸部正常，若现在发现3cm以上球形病灶或斑片阴影者以炎症可能性大；若为肺段或肺叶阴影则不能只考虑炎症，癌瘤引起的肺不张、阻塞性炎症也可有这种表现。若3~4个月前胸部正常，现在发现了3cm以上球形病灶时，对于中老年患者应多考虑肺癌。结核病灶多半从小到大逐渐发展。
（2）曾有“来去匆匆”的肺部阴影：即曾有起病较急、肺部出现阴影又很快消失的肺部病变，如①肺内反复出现过病灶、很快又消失，若现在又发现斑片状影应多考虑肺炎；②在同一部位多次出现阴影时，应注意支气管有无病变，例如中心型肺癌、良性肿瘤（腺瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）；③在一定范围而不是同一部位出现斑片阴影时，前后间隔时间较长，不可勉强将既往于现实联系起来，过去可能是肺炎，现在可能是肺癌，也可能是肺炎。
（3）有较长期存在的肺部病变：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等肺部的改变可长期存在。在某部位出现新病灶，首先应考虑到原病变的恶化或继发感染，当出现肺段范围以上阴影区或球形病灶时，对老年患者应警惕肺癌。
20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部x线表现结合起来分析问题？
这里打算把病人主诉和胸部x线表现结合起来，谈谈几类主要疾病。我们不能机械地对待临床症状与x现表现的关系，而把两者结合起来分析问题在临床上是十分必要的。
（1）病人主诉咳嗽、咳痰、气短，在胸片上未见病灶阴影时，可为慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性肺气肿、一侧透明肺等疾病。
（2）病人主诉咳嗽、咳痰，在胸片上有肺内浸润阴影时，可为肺结核、支气管扩张、肺化脓症、肺炎、肺癌等。
（3）病人主诉气短，在胸片上有两条弥漫阴影时，可为弥漫性细支气管炎、弥漫性间质性肺纤维症、癌性淋巴管炎、弥漫性肺泡癌、肺转移瘤、尘肺、废水中、肺炎等。
（4）病人主诉胸痛，胸片上能发现的异常常为自发性气胸、肺梗塞、胸腔积液、肺炎、肺癌引起的肺不张、胸部的夹层动脉瘤。
（5）病人主诉咯血及痰中带血，在胸片上可表现为正常、蜂窝状影像、斑片状阴影、肺段肺叶阴影、空洞或空腔、球形或肿块影。常见于支气管扩张、肺癌、肺结核、肺炎、支气管囊肿等。
（6）病人无明显症状而胸片上可见肿块阴影时可为：①纵隔病变：如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤、心包囊肿等；②肺内病变：结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、肺癌等；③胸膜病变：胸壁肿瘤（神经鞘瘤、局限性胸膜间皮瘤等）、包裹胸膜炎等；④横膈病变：横膈膨出症、横膈肿瘤等。
21、某些胸部x线表现和气短有什么关系？
呼吸困难是一个临床症状，这种病人常主诉“气不够用”，胸部检查可能发现一下变化。
（1）气管及较大支气管狭窄与阻塞：多表现为吸气性呼吸困难，吸气深而慢，多有高调喘鸣音，锁骨上窝、肋间隙和剑突部在吸气时常呈凹陷状态。这种情况可见于气管肿瘤和累及大支气管的支气管肺癌、甲状腺肿瘤等。在x线平片上有的可见纵隔肿块阴影，有时也可为正常，但在高电压胸片上或大气管体层片上可见气管狭窄或气管内软组织肿物。
（2）小支气管或细支气管狭窄：多呈呼气性呼吸困难，表现为呼气的时间延长，可有哮鸣音，这种情况多见于慢性支气管炎、毛细支气管炎、肺气肿，在x线上可表现为两肺纹理增强、肺透亮度增加、横膈下降且活动范围小及胸廓增大等。
（3）肺内广泛病变及胸膜病变：多表现为呼吸快而浅，这种情况可见于广泛的结核或肺炎、矽肺、肺间质纤维化、肺转移瘤、肺泡癌、肺内巨大肿瘤（平滑肌瘤、错构瘤等）、胸腔积液、胸膜肿瘤。在x线上可见阴影多样化，有斑片状、大片状、结节状、球形大肿块等，病变广泛，两肺弥漫性病变者常见。
（4）其他：纵隔和胸膜的巨大肿瘤可引起气短。胸腺病变，可表现为前上纵隔肿物，有重症肌无力时，肿物虽不大，也可有比较严重的呼吸困难，甚至有时近于窒息。
我们认为对于一个气短病人，在胸透之前要先做临床分析，对于重要部位要着重观察。
22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？
一般把血液从气管、支气管以及肺部咳出称为咯血，x线检查在鉴别咯血的原因方面占有重要地位。
咯血的特点是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鲜红色，为碱性。病人通常有呼吸系统病变或心脏病，少数情况下咯血也可由全身性疾病引起。
咯血是呼吸系统疾病的常见症状之一。从胸部x线诊断出发，首先应了解那些常见的呼吸系统疾病容易引起咯血。有人统计，肺癌出现咯血者为29.5~31.9%，支气管扩张为22.7~26.5%，肺结核为57.8~73.0%，肺化脓症为4.2~9.0%，肺炎为3.0~4.2%（其中慢性肺炎比较常见，据我们统计占62.6%），各著者统计的数字可能会有差别。在主诉咯血各种原因中以肺结核、肺癌和支气管扩张为最常见。必须在询问病史和细心体检的基础上，有目的地选用各种检查方法。
（1）肺结核：咯血量较大，问诊和体检是必要的，此外还应进行胸部x线检查和痰细菌学检查。
（2）肺癌：咯血量小，问诊和体检同样是最主要的一项，还应进行胸部x线检查、痰细胞学检查，必要时做支气管镜检查。
（3）支气管扩张：咯血量较大，胸部x线检查和支气管造影占重要地位。
x线检查应注意什么？
肺结核时咯血多见于空洞和继发支气管扩张，大量咯血时应注意有无空洞，有人统计咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。
一般肺癌灶周围支气管动脉血管网较多，并向病灶内伸进，因而组织坏死时容易引起咯血。肺癌时咯血量较少，有时甚至不足以引起患者重视。已有咯血症状者经x线检查可以正常，也可发现肿块、肺门淋巴结增大或肺不张。
支气管扩张所致咯血一般来自粘膜下支气管动脉系毛细血管，大量咯血原因是支气管动脉的血管增生、扩张、迂曲，与肺动脉支吻合间发生动脉瘤破裂，咯血量较大。胸部普通x线检查可无疑常发现，或只见肺纹理增强，有时可见典型蜂窝影像，支气管造影是确诊方法。
主诉咯血而胸片为阴性时有哪些可能？我们认为最常见的为肺癌和支气管扩张。发现阳性变化时要思考胸部表现是否可以解释咯血，有时因把肺部不重要的变化误解为咯血的原因而误诊，那种简单地认为肺部无异常发现又有咯血者就是支气管扩张是不够全面的。我们曾遇到过这样的病例，病人反复大量咯血，但胸部平片、支气管造影、ct检查等均未见异常，手术证实为血管瘤。
最后必须指出，虽然咯血由于气管、支气管及肺出血所致，但并不仅仅见于呼吸系统疾患，例如二尖瓣狭窄也可导致咯血，某些少见病变也可引起咯血，所以在解释咯血与胸部x线所见的关系时必须了解病人的全面情况。
23、胸部ct检查对咯血病人的诊断有何价值？
咯血是一个常见的临床症状，以咯血为主诉到医院就医者不少。针对咯血的影像学检查方法中（胸片、血管造影、支气管造影、核素及ct等），胸片是基本的检查方法。近年来，ct的应用日趋广泛，ct对咯血病人的诊断有何价值呢？据统计，常规胸片检查可确定出血源的占65.4%，胸部ct检查可确定出血源者占88.5%。46.9%的ct受检者获得了关于咯血的进一步资料。近来还有人报导了ct检查诊断支气管扩张的经验。
我们认为，胸部ct检查在发现病灶和观察病变形态方面是普通x线检查的重要补充。当胸片、体层摄影、支气管造影、ct等检查方法均未能发现咯血原因时，支气管动脉造影往往对诊断有帮助。
24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？
引起新生儿呼吸困难最常见的疾病是肺炎，因此在观察呼吸困难患儿的胸片时往往把注意力集中在寻找肺炎病灶。
事实上，引起新生儿呼吸困难的疾病很多，除肺炎之外，先天性心脏病、肺透明膜病也不少见。下面列出呼吸困难的新生儿在胸片上可能有的表现及引起这些表现的一些疾病，供参考。
（1）在胸片上无异常表现，可见于：
肺成熟不全：又称为wilson-mikity综合征，于生后慢慢出现呼吸困难，至数周最重。
支气管发育不全。
（2）肺纹理增强，可见于：
误咽综合征：胎儿在子宫内误咽羊水中胎便所致，所见于过熟儿。在胸片上可见肺纹理增强，边缘模糊。
新生儿一过性多呼吸症：出生后呼吸频率逐渐增加，在胸片上可仅表现为肺纹理增强。
肺炎：其x线表现可与误咽综合症相同。
（3）肺内弥漫阴影，可见于：
肺透明膜病：本病是新生儿死亡的重要原因，生后数小时内发生呼吸困难。在病理上于终末细支气管及肺泡表面形成透明膜，在胸片上可见弥漫网状及颗粒状阴影，并可有充气支气管影像。
肺成熟不全：典型变化是全肺野可见索条网状阴影，其中有小囊腔。支气管肺发育不全的x线表现可与此病相同。
肺淋巴管扩张症：由于肺内淋巴组织增生，使正常肺换气发生障碍，在胸片上于两肺野可见点状、斑状及索条状阴影，在肺下野可见与kerley氏b线类似的横行线影。
先天性囊肿性腺瘤病：这是一种肺组织囊状畸形，肺叶扩大呈气肿状态，并可见多数囊肿影。
（4）肺内粗大索条阴影及斑片状阴影：可见于新生儿肺炎。
（5）肺内限局阴影：可见于肺出血。在临床上有血痰，在胸片上为一个肺段或一个肺段以上的密度增高阴影。
（6）肺局部透明度增高：可见于肺叶性肺气肿，由于先天性支气管软弱所致。生后出现症状，2~3个月时加重，好发生在左上叶和右中叶，本病可并发肺不张。
（7）横膈升高：由于难产损害胎儿膈神经，可使新生儿出现横膈麻痹。横膈肌肉缺乏也可出现横膈升高。膈疝大部分为横膈后方的bochalek孔疝，好发生在左侧。
（8）气胸：许多原因可使空气通过胸膜的壁层或脏层而进入胸膜腔中，可以是某些治疗操作的合并症，也可以继发于其它病变（如肺大泡破裂）。有人认为某些新生儿气胸可能是先天性胸膜脏壁两层缺损或薄弱所致。
（9）心脏影像异常：先天性心脏病是引起新生儿呼吸困难的常见原因之一，但新生儿的心影增大在正位胸片上较难辨认，应重视心影形状有无异常。
25、慢性支气管炎病人进行胸部x线检查的目的是什么？
给慢性支气管炎病人作x线检查的目的，主要的并不是要根据x线阳性所见确诊慢性支气管炎，而是为了除外其它疾病，以及观察慢性支气管炎的某些合并症。
慢性支气管炎时由于支气管壁增厚、支气管周围炎性结缔组织增生、支气管内分泌物滞留，在x线上往往表现为肺纹理增强、肺纤维化。
是否只根据肺纹理增强这一所见就可以诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染呢？在慢性支气管炎治疗过程中是否只根据肺纹理变化就能判断炎症的好转或恶化呢？实践证明，x线检查的结果对解答这些问题受一定限制。有认做过这样的工作，早晨排痰前后各照一张x线片，后者肺纹理比前者少。由此可见只根据肺纹理增强诊断慢性支气管炎、支气管周围炎或支气管感染是不十分可靠的。但这绝不是否定x线检查的重要价值。x线检查可以观察右无肺气肿及肺炎、气胸、支气管扩张、肺心病等合并症。支气管造影往往能显示一些对诊断慢性支气管炎有价值的x线征象，但此法不能常规应用。如何使较简易的x线检查方法在慢性支气管炎的诊断中发挥更大的作用，需要进一步在工作中积累经验。
26、x线检查可以诊断“支气管感染”吗？
x线检查在诊断支气管炎上是有限度的。支气管壁较薄。在发生支气管炎时，粘膜充血、水肿、白细胞浸润甚至轻微的支气管周围炎的病理变化都不足以产生明确的x线影像。只有那些发生了支气管扩张，支气管周围明显纤维化的病例，在x线片上才可见一些非特异性的改变。慢性支气管炎的定义是每年咳嗽二月以上，连续两年，或一年内有连续咳嗽、咳痰三个月以上，x线检查除外其它疾病者。从这个定义也可以看出，在慢性支气管炎的诊断中，x线检查的作用是除外其它疾病。
“支气管感染”是临床常用词，往往是根据病史、临床表现、x线检查无肺部疾病等综合材料提出诊断。根据肺纹理增强、边缘模糊这一x线征象是否可以诊断支气管感染呢？我们认为，判断肺纹理有无异常并非易事。肺纹理影像的显示受胸壁的薄厚、肺内含气量的多少以及投照条件的影响。胸部影像的重叠也给正确地分析肺纹理造成一些困难。因此，根据x线表现诊断支气管感染往往不可靠，应该把观察的重点放在除外肺部疾病方面。
27、弥漫性细致气管炎患儿进行胸部x线检查能发现病变吗？
弥漫性细支气管炎患儿在临床上可有轻微咳嗽，伴有呼吸困难，有时呼吸困难相当严重。体检时可闻少量湿罗音。有时弥漫性细支气管炎的临床表现与肺炎颇为相似。在病理上细支气管壁增厚，可见淋巴细胞、圆形细胞、浆细胞浸润，支气管内腔充满粘液和脓。在x线上可见胸廓轻度扩大、肺透过度增加等梗阻性肺气肿表现，典型者无肺实质性阴影，但有时可见小点状阴影，为支气管周围炎、小灶性肺不张或肺实质浸润的表现。但是这些x线改变有时在婴幼儿胸片上表现得很不明显，常常报告正常。我们曾遇到过这样的病例，临床诊断不清，胸片所见正常。最后解剖证明是弥漫性细支气管炎。
由上可见，在诊断小叶肺炎时应注意除外本病，而诊断本病时又必须排除其它可引起呼吸困难的病变，例如会厌上、会厌、喉、上部气管等部位的病变以及肺炎等。 |
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发表于 2009-8-13 00:01
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