X线诊断学问答（五）

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28、慢性支气管炎所致的通气障碍会引起哪些肺部x线改变？
由于慢性支气管炎可使支气管粘膜上皮细胞脱落、萎缩和鳞状上皮化，并使纤毛功能减弱或消失，从而造成粘液或炎症渗出物不易排出，因此慢性支气管炎可发生支气管通气障碍是不难理解的。由于粘液或炎症渗出物不易排出，造成管腔通气不畅，病理上可出现以下变化：
（1）肺气肿：
1）弥漫性肺气肿：在x线上表现为两肺透过度增高、横膈位置下降等。
2）小叶性肺气肿：在x线上表现为小蜂窝状影像。
（2）肺不张：以中叶肺不张多见。其产生原因为支气管壁的病变和增大淋巴结压迫。根据中叶切除标本观察，其病理改变不尽相同。有时是中叶肺不张，也有的是阻塞性肺炎、肺硬变或慢性化脓性炎症等。
（3）肺大泡：多发生于肺部周边，其大小和数目因人而异，破裂可产生气胸。
（4）支气管扩张：往往由于支气管壁病变和支气管堵塞引起。
（5）肺炎。
由于通气障碍同时可出现2~3种上述肺部病变，这就构成复杂肺部x线所见，如不抓住支气管通气障碍这一环节，有时很难解释。上述五种支气管通气障碍引起的肺部改变中以肺气肿、中叶肺不张及肺炎较常见。其病理改变的x线表现见表2：
表2　　慢性支气管炎的病理变化与x线表现比较
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病名　　　　　　　　　　病理所见　　　　　　　　ｘ线所见
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慢性支气管炎　　　支气管壁增厚及分泌物滞留　　两肺纹理增强
　　　　　　　　　支气管通气障碍及堵塞　　　　１、两肺气肿　２、有中叶不张　３、肺大泡
　　　　　　　　　支气管通气障碍及感染　　　　１、肺炎　２、支气管扩张
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29、在胸片上未发现异常就不可能是气管、支气管异物吗？
气管、支气管异物多发生在小儿，这类患儿往往需要到放射科检查，胸部透视是最常用的方法，也可以拍摄深吸气及深呼气正位胸片各一张对照观察。但不是每一个病人都必须照片，更不能仅根据一张未发现异常的常规胸片就否定了气管、支气管异物的存在。有人报告，发生气管、支气管异物的患儿有20%常规胸片正常。这是因为除了少数不透x线异物能直接显示外，一般诊断气管、支气管异物主要是根据两肺透亮度的变化、纵隔的摆动及横膈的移位，这些表现常常是在呼吸的某一时相表现得最为明显，照片曝光未抓住异常表现最明显的一瞬时，照片上异常征象就不明显，若投照位置稍有不正，这种细微的差别在照片中就更不易反映出来。某些有一侧性活瓣性肺气肿的病人，虽然呼气位时可见到典型的x线改变，但在吸气位时（通常我们的“常规胸片”是吸气位照片）两肺含气量差别不显著，很易漏诊。当异物停留在气管内并发生双侧性肺气肿（其发生率为13.2%）时，单靠一张胸片下诊断有时很困难。
根据我们的体会，给这类患儿胸透时要注意以下几点：①观察两肺野透亮度差别的改变较观察纵隔摆动及横膈移位容易掌握，因而以前者为诊断依据也较可靠；②呼气时透亮度增高得一侧往往是病变侧，异物阻塞的部位可能在该侧主支气管或气管远端偏该侧；③肺气肿在深呼吸时表现最明显，故检查时如患儿呼吸短浅则容易漏诊，④为了对比两侧肺野的透亮度，正位观察时受检者体位要摆正，更不能挣扎乱动；⑤注意不遗漏两下肺节段性肺不张（尤其与心影重叠处），故除观察正位外，还应转动病人详细观察；⑥警惕双侧性肺气肿，注意呼气时肺野透亮度是否不降低，横膈是否活动差并处于吸气状态等变化。
最后必须指出：文献报告有少数气管、支气管异物的病人，x线透视与照片检查不能发现异常，这可能与异物太小或形状特殊（如薄膜状）等因素有关，其中支气管异物的阳性率要比气管异物的阳性率高。根据最近国外一组91例儿童气道异物x线诊断资料，23例于1周或1周以上才或确诊。但根据我们有限的经验，凡临床需要手术处理的气管、支气管异物的病人，绝大多数x线检查有异常发现，检查方法是否得当与阳性率的高低有很大关系。

30、支气管内异物的x线表现与异物落入的时间有关系吗？
支气管异物多发生在右侧，其x线表现与异物落入时间有人认为有如下关系（见表3）：
应该注意，时间因素并非是影响支气管异物x线表现的唯一因素。例如异物为一小薄片，可能较长时间不出现明显的x线异常征象，而较大的异物可立即出现明显的x线异常所见；又如金属异物落入支气管内，其临床症状往往较植物性异物轻微，其支气管阻塞方面的x线征象往往亦不如同样大小的植物性异物显著。而检查方法是否得当，又是能否发现x线异常征象的一个重要条件。
表3　异物落入支气管时间和x线表现
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异物落入时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　x线表现
双向通气期，异物落入在24小时之内。

活瓣期，异物落入12~48小时，　　　　　　　被堵塞的的支气管所属肺组织发生肺气肿，
周围软组织水肿　　　　　　　　　　　　　纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，在呼气和吸气
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时患侧肺含气量无明显变化

活瓣关闭期，异物落入在48小时　　　　　　被堵塞的支气管所属肺组织发生肺不张，纵隔及
以上，周围软组织显著水肿并可　　　　　　心影向患侧移位，患侧横膈升高，吸气或呼气时
形成肉芽组织　　　　　　　　　　　　　　患侧肺含气量无明显变化
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31、仅从x线影像能区分开是哪一种细菌引起的肺炎吗？
细菌性肺炎主要是肺泡炎，肺泡内的渗出物有纤维素性、脓性及浆液-脓性等，病变范围有大叶，也有小叶。x线检查不能鉴别肺泡内渗出物的性质，但可根据病变的范围、是否形成脓腔及阴影形态等提供鉴别不同菌种引起的肺炎的一些资料，仅从x线影像准确鉴别病原菌的性质是很困难的。根据文献资料，我们归纳了几种肺炎的病理表现和x线征象，先列表4于下，供参考：
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菌种　　　　　　　病灶范围　　　　　　　　　渗出物性质　　　　　　　　ｘ线影像
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肺炎球菌　　　大叶，可有灶性，　　　肺泡渗出物主要为纤维素性　　　大片状均匀阴影
　　　　　　　分期明确

葡萄球菌　　　主要为灶性，　　　　　脓泡内渗出物为脓性　　　　　　小斑片状不均匀阴影，
　　　　　　　可有大叶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　易形成脓腔

链球菌　　　　主要为灶性，　　　　　肺泡内渗出物为浆液-脓性　　　小斑片状不均匀阴影
　　　　　　　大叶少见

流感杆菌　　　主要为灶性，　　　　　肺泡内渗出物为浆液-脓性　　　多为斑片状阴影，也有
　　　　　　　大叶少见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺段及大叶阴影

friedlander　　为灶性或大叶性　　　　肺泡内渗出物同大叶肺炎，　　　大叶及灶性阴影，
杆菌　　　　　　　　　　　　　　　　但分期不明确　　　　　　　　　易形成脓腔

绿脓杆菌　　　主要为灶性，　　　　　肺泡内渗出物为脓性　　　　　　小斑片状不均匀阴影
　　　　　　　可有大叶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　也有大叶阴影
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32、间质性肺炎和肺泡性肺炎在x线上有何表现？
肺炎的种类较多。开始，人们从病理形态出发将肺炎分为大叶性肺炎和小叶性肺炎。后来由于病毒性肺炎和支原体肺炎的发现，提出了从病变发生部位上的分类，即肺泡性肺炎和间质性肺炎，此外还可根据肺炎的原因分类。
1）肺泡性肺炎：炎症渗出发生在肺泡腔内的肺炎称为肺泡性肺炎。大部分细菌性肺炎属于此类，包括大叶性肺炎及小叶性肺炎。felson氏提出肺泡性肺炎有以下x线表现：1、阴影边缘模糊；2、阴影容易融合；3、病变按肺叶、肺段分布；4、蝶翼状阴影；5、病变区可见含气支气管影像及含气肺泡影像；6、腺泡性病变为5~10mm的结节状影；7、从临床症状出现至阴影出现的时间较短。
2）间质性肺炎：炎症主要在肺泡壁。肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。间质性渗出性炎症容易吸收。机化可导致肺组织间质纤维化。病毒性肺炎多为间质肺炎。支原体肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎也可为间质性肺炎。间质性肺炎有以下x线表现：1、异常线形阴影（kerley氏a、b线）；2、网状或蜂窝状阴影；3、散在1~5mm小点状阴影，病变广泛可呈磨玻璃样阴影；4、阴影融合倾向少；5、支气管周围炎引起的袖口征。
有时根据某些x线表现鉴别间质性肺炎或肺泡性肺炎比较困难。例如5~6mm小结节阴影，即可为间质性肺炎表现，也可为肺泡性肺炎表现。

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