X线诊断学问答（七）

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40、何谓慢性肺炎？
有许多原因可引起慢性肺炎，慢性肺炎在病理上与急性肺炎不同。急性肺炎以充血渗出和多形核白细胞浸润为主，而慢性肺炎则以纤维母细胞、纤维组织、血管内皮细胞增生为主，还有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见支气管及肺泡上皮增生。在临床上也与急性肺炎不同。可无发热症状。据我们统计，咳嗽、咯血及胸痛为较常见的症状。病程较长，多在三个月以上。在x线上，慢性肺炎可分为弥漫性与限局型两种。弥漫型呈两肺多发索条状及网状、蜂窝状阴影。限局型可表现为球形肿块或段、叶阴影，密度较均匀，在阴影内可见到支气管扩张及空洞形成的透明区，一般支气管无狭窄或梗阻，少数可见肺门淋巴结增大。无论是从临床上或x线影像上，慢性肺炎特别是其限局型有时与肺结核和肺癌鉴别困难。发生在45岁以上的病人误诊为肺癌者不少见。在鉴别诊断时体层与支气管造影有价值，体层片有助于观察段以上支气管有无狭窄或梗阻。中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。支气管造影不仅有助于鉴别诊断，还有助于慢性肺炎的分期。慢性肺炎一期无支气管扩张，二期可见柱状支气管扩张，三期可见囊状支气管扩张。
慢性肺炎呈肿块形状者称炎性假瘤，其病理所见比一般的慢性炎症还复杂，除了慢性肺炎所见外，还可见巨细胞、支气管和肺泡上皮增生，有人根据炎性假瘤组织学所见，将炎性假瘤分为硬化性血管瘤性、组织细胞型、浆细胞型、黄色瘤型等，个别病例可发生癌变。

41、肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？
对于小儿肺炎的x线诊断的标准有两种意见：一种认为肺纹理增强是肺炎的早期征象，根据肺纹理增强这一x线表现，结合临床症状和体征可以诊断肺炎；另一种认为肺野内发现病灶才可以诊断肺炎。肺纹理增强是小儿肺炎的早期征象吗？根据我们的观察有两种情况：1、在胸片上发现肺纹理增强，其临床症状和体征符合肺炎表现，经过几天复查胸片，在两肺野上出现多数斑片状病灶；2、在胸片上发现两肺纹理增强，临床诊断肺炎，经过几天复查照片，肺内未出现病灶。我们认为，肺纹理增强多是支气管炎表现，也可是肺炎前期变化，但并不是肺炎。从x线诊断观点出发，仅根据肺纹理增强诊断肺炎缺少形态根据。以肺野内出现病灶时诊断肺炎为好。

42、怎样在x线片上发现新生儿、婴儿肺炎病灶？
首先应认识新生儿、婴儿x线胸片的特点：1、年龄越小中央阴影越大，肺野越小。因为新生儿、婴儿的肺脏不是完全张开，胸腺较大，纵隔脂肪组织多。卧位照像时也使心影放大；2、年龄越小肺门阴影越小。有人认为到2岁时才能清楚的看到肺门影；3、年龄越小肺纹理越细。新生儿、婴儿的肺野周围看不到肺纹理。右下肺纹理显得明显。
其次，还要了解新生儿、婴儿肺炎病灶分布的特点。新生儿、婴儿肺炎大多数发生在两肺内带，特别是中下野。病理解剖观察证明，小儿肺炎灶内比外多，后比前多，下比上多。
新生儿、婴儿x线胸片中央阴影大、肺野狭小，小叶肺炎灶多分布两肺内带，这都给发现病灶造成困难。为了不遗漏病灶，在观察新生儿、婴儿x线胸片时，要注意以下几点：
（1）着重观察两肺内带，特别是右肺内带下部和左侧心影底的部位，因肺炎病灶多出现在这些部位。必要时以胸透补充观察。
（2）新生儿和婴儿小叶肺炎病灶有时很小，因此要注意提高照片质量，以免遗漏或误诊。
（3）注意不要把两肺肺门外上方和右下肺纹理误认为病灶。
（4）胸部透视发现两肺野内带病灶往往比胸片上病灶少，后者比较接近病理所见。
（5）由于照片是不容易抓住患儿吸气机会，观察一过性肺膨胀比较困难。

43、老年肺炎有什么特点？
老年人患肺炎时，其症状往往较少，临床诊断较困难，治疗效果也不如年轻病人。因老年人身体防御能力低，肺炎多为脑血管疾病、肺部疾病、肿瘤等的合并症，故易危及病人生命。
（1）老年肺炎多为支气管肺炎。有人根据老年肺炎尸检333例分析指出，支气管肺炎占98.5%，大叶肺炎占1.5%。根据mccallum分析，细菌性占12%，病毒性占42%，两者混合占27%，原因不明占19%。他认为根据临床症状、x线影像和血象来鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎是不可能的。大多数人认为细菌性肺炎中90%是肺炎双球菌肺炎，链球菌肺炎、葡萄球菌、流感杆菌、friedlander菌及其它致病性小的细菌混合感染者也不算少。由于抗生素的广泛应用，各种原因引起肺炎的百分率可以发生变化。
（2）在临床上，不少病例呈潜伏经过。据统计有发热者67%、白细胞增高者65%、有罗音者54%、胸部叩诊浊音者13%、呼吸困难者51%、喘鸣者23%、咳嗽者32%、咳痰者12%、发绀者10%。老年人经常是自觉症状轻而实际肺炎仍继续进展，一般应疑为肺炎的症状是体温增高、脉率及呼吸数增加。还可有咳嗽、咳粘液性痰，或混血液脓性痰，还常有睡眠不好。
x线检查对于老年肺炎诊断是有价值的，单亦有一定限度。早川氏根据病理解剖学统计，在老年肺炎患者中，生前诊断出肺炎者不过43%，长泽·润氏分析的结果是，病理解剖上发现肺炎者，在生前照片发现的只有37%，这是因为在老年肺炎的x线检查中几乎均为床边照像，照像时让病人屏住呼吸往往是困难的，照片质量不好常给x线诊断带来困难。

44、肺大泡可见于哪些情况？
肺大泡是一个x线征象，呈壁薄如线的空腔。根据产生的原因，肺大泡可分为两类。
（1）感染性肺大泡：有人认为肺大泡是金黄色葡萄球菌肺炎的特征性x线表现，肺炎灶吸收后可残留数月。在动态观察过程中，首先可见肺泡周围的浸润逐渐吸收，然后大泡逐渐缩小，以至完全消失。但不仅仅是金黄色葡萄球菌肺炎能出现肺大泡，链球菌肺炎、流感杆菌肺炎、friedlander氏杆菌肺炎等细菌性肺炎都可出现肺大泡，这是因为细菌性肺炎一般是肺泡性炎症，炎性渗出物积存在肺泡内，肺组织发生破坏，有的并可形成脓肿。有人认为，肺组织的严重破坏和支气管内活瓣作用的形成是肺大泡形成的主要原因。引起肺炎的细菌以革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、a型溶血性链球菌等为最多。抗生素出现前，则以肺炎双球菌肺炎为最多见。革兰氏阴性菌如b型流感杆菌、friedlander氏肺炎杆菌不多见，大肠杆菌、绿脓杆菌引起的肺炎则只见于抵抗力低的小儿。可见金黄色葡萄球菌是引起小儿肺炎的常见细菌，易形成脓肿，从而形成肺大泡的机会也多。但其它细菌性肺炎也可出现肺大泡。
（2）非感染性肺大泡：胸膜下肺大泡比较小，好发生在肺尖部，常为多发，为肺泡过度伸展而引起，常是自发性气胸的原因。还有一种肺大泡好发生在肺的深部，常与肺气肿并存，是肺内的空泡，直径1cm以上者居多。巨大的空泡称为巨大大泡，在成人，进行性巨大肺大泡又称为肺消失综合症（vanishing lung sydrome）。一般在肺内发现大泡并不困难，但发生在肺尖部胸膜下的肺大泡较易遗漏。我们认为对于这个部位的肺大泡采取前弓位摄片常能显示。当然，体层片也可显示胸膜下肺大泡，但需要一定的条件，不便于常规使用。

45、肺炎为什么会合并肺不张？
文献和我们自己的经验都证明肺炎可以合并肺不张。criffith氏等报告40例肺炎，其中16例合并有广泛的肺不张。finland氏等于1929年到1936年，7年间观察到62例肺炎伴有广泛的肺不张。肺炎合并肺不张可以发生在急性期，也可以发生在恢复期。肺炎为什么会合并肺不张呢？1、有人认为肺不张是由于气管内分泌物阻塞所致；2、有人认为发生在肺炎早期或恢复期的肺叶收缩是纤维素性渗出所致；3、还有人认为肺炎合并肺不张与肺泡的表面张力的变化有关系。在正常情况下，肺泡的表面张力的维持有赖于一种肺表面活性物质，发生肺炎的时候，细菌、组织分解产物或含有血液的渗出液可使肺表面活性物质低下，因而可发生肺不张。
认识到肺炎可以合并肺不张这一事实，可以避免吧肺炎误认为支气管梗阻引起的肺不张。

46、肺炎的哪些x线表现容易误诊？
在临床上对于大叶肺炎、小叶肺炎、非典型肺炎的一般x线表现比较熟悉，诊断比较容易。典型的金黄色葡萄球菌肺炎及腺病毒肺炎的x线表现文献上也谈论得较多。但有些肺炎的x线影像比较特殊，如果不认识容易误诊。现举出几种。
（1）肺水肿样表现：在x线上以两肺门为中心成蝶翼状分布，或两下肺野对称，密度不均匀，范围广泛，边缘模糊。
（2）包裹性胸膜炎样表现：靠某一胸壁，呈底向胸壁侧，边缘凸面向肺野的大片阴影。若不细心观察，容易误认为胸膜炎；与胸膜炎不同之点为边缘略模糊。
（3）单发或多发大团快病灶：一般边缘模糊，但有的病灶边缘相当清楚，容易误诊为肿瘤、心包囊肿等。经2~3周后即可吸收。关于急性肺炎表现为团块状的原因，有人认为可能与通过孔氏孔蔓延有关。
（4）一侧肺多叶实变：在x线上呈大片状阴影，与肺不张不易区别。病变进展快，吸收较慢。可以发展成肺硬变。
（5）粟粒或结节病灶表现：两肺有多数粟粒或结节阴影，容易误为结核或肿瘤等，抗炎治疗后1~2周内即可吸收。
某些经呼吸道感染的肺炎为什么在病变分布、病变形态等方面这样特殊呢？一般认为经呼吸道感染的肺炎病灶，其分布和形态受支气管-肺泡系解剖特征的影响。此外还应考虑病源和机体反应。这些因素常使肺炎的x线影像复杂化，所以要做出比较正确的诊断还必须结合临床。另外短期复查对于确定诊断也很有帮助。

47、支气管内膜结核在胸片上有何表现？
支气管内膜结核可有几种不同的感染途径，其中包括：1、结核菌通过血行向支气管粘膜播散；2、经结核空洞向支气管播散；3、结核性淋巴结炎向支气管腔内穿破。支气管内膜结核的主要症状是咳嗽、咳痰，可有发热，临床上可误诊为支气管炎。为了鉴别诊断，常申请x线检查。支气管内膜结核的x线表现为：1、在胸片上表现为透明肺或肺不张，病变范围取决于患病部位。发生于左右主支气管者，表现为一侧肺的透明肺或肺不张；病变发生在肺叶支气管时则表现为肺叶范围的透明肺或肺不张；2、在支气管体层片上可见支气管狭窄，狭窄段往往较长，多在3cm以上。狭窄的程度不同，狭窄支气管壁边缘光滑；3、肺内可见结核灶。
在诊断支气管内膜结核时应注意以下几点：1、用一般抗生素治疗效果不满意；2、胸片上有透明肺或肺不张表现，体层片上可见边缘光滑、对称的支气管狭窄；3、两肺内有结核病灶。此外，痰中找到结核菌是诊断的根据。在抗痨治疗下肺不张恢复也是诊断本病的有力证据。

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