X线诊断学问答（八）

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48、在胸片上哪几种表现的肺结核容易误诊为其它疾病？
一般认为肺结核好发生在肺上叶尖后段和下叶背段，病灶多形态是其特征。如果肺结核病灶不是发生在常见部位又不是多形态，则容易误诊。肺结核应与许多胸部疾病鉴别，而经常需与肺结核鉴别的疾病是肺炎和肺癌，因为这三种疾病常见而且形态都比较复杂。肺结核表现为下述几种形态时容易误诊：1、肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影易误诊为肺癌；2、一侧肺中野或下野的孤立性空洞易误诊为肺囊肿或肺脓肿；3、两肺中下野多发斑片状病灶容易误诊为小叶性肺炎；4、大叶或肺段范围阴影易误诊为肺炎或肺癌；5、纵隔或肺门部肿块阴影易误诊为恶性淋巴瘤或肺癌。
为了避免将结核误为其他疾病，在分析x线影像时要注意抓住最主要的征象。例如：1、发现肺内直径3cm以上的球形病灶或团快阴影时要注意病灶有无分叶及其周围有无病灶。肺癌成分叶状的机会较结核瘤多，而结核常有卫星灶；2、发现大叶阴影时要注意密度是否均匀，结核病灶的密度常不均匀；3、发现中下野孤立空洞时应注意肺内有无结核灶，肺结核空洞时在其余肺野常可找到结核病灶；4、发现两肺中下野多发斑片状病灶时应注意动态变化，并设法除外其他疾病如金黄色葡萄球菌肺炎、转移癌等；5、发现纵隔或肺门部肿块阴影时，应注意肺内有无结核病灶存在。
除此之外，有时还必须结合临床症状、查痰找结核菌、检查血沉、试验治疗等方法才能确定诊断。

49、肺结核灶附近出现浸润阴影可以诊断肺结核继发感染吗？
在临床上有时可见到“肺结核继发感染”这一诊断，此时在胸片上往往是既有形态不同的结核病灶，又有斑片状边缘模糊的阴影。在结核病灶部位出现斑片状或云絮状阴影有三种可能性：1、结核病灶恶化，发生新的浸润；2、结核病变引起支气管扭曲、扩张及继发感染；3、结核与肺炎并存，二者无关。可见新出现的浸润病灶可以与结核有关系，也可以与结核无关。不能仅仅根据这种x线表现就诊断结核继发感染。只有把临床症状，x线表现及动态变化结核起来方可诊断。
（1）结核病灶恶化：多在老病灶周围出现新的播散灶，或老病灶扩大，边缘变模糊。这种病例病灶吸收较慢，抗涝治疗有效。
（2）结核继发感染：结核病灶比较广泛，常合并支气管扩张。这种继发感染可反复发生，在抗炎治疗下吸收较快。
（3）结核与肺炎并存：有时与结核恶化不易区别。结核与肺炎并存时，临床症状消失快。炎症阴影可经1~2周完全吸收。

50、急性粟粒性肺结核在x线片上出现阴影以及经治疗发生变化各需多长时间？
在肺内粟粒状阴影鉴别诊断中，阴影出现和消失的时间有一定的价值。急性粟粒型结核阴影出现和消失的时间因病人不同而异，它受很多因素影响，有人统计阴影出现时间短者可经过3~4天，也可经1~4周，一般为2周。
肺部粟粒结核经治疗可完全消失，有的经过3~5周阴影发生变化或消失，有的则需要较长时间，需经过7~27月才有变化，大多数为16周。老年人吸收慢。
肺部粟粒结核可是全身粟粒结核的一部分。患者结核性胸膜炎时，为了协助诊断有时需拍胸片，但在临床上超过半数的患者肺部并无粟粒结核变化。
一般认为，典型肺部粟粒结核的特点是三均匀（大小、密度、分布均匀）。但也有时不是这样，这点应引起重视。有人经统计指出：在粟粒型结核患者中，全肺野呈均匀的粟粒状阴影者只占57.9%，可见有相当数量病人阴影是限局型，其病灶大小不等。比粟粒大的融合病灶约占10.9%，在诊断粟粒型肺结核时，这些情况值得重视。

51、不典型抗酸杆菌引起的肺部病变在x线片上有和特点？
不少作者研究过不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的x线表现，一致认为有如下特点：1、多发生在两上叶；2、薄壁空洞多见；3、支气管播散灶少见；4、结节病变少见；5、胸膜反应少见；6、看不到钙化。据文献报告，不典型抗酸杆菌引起的肺部病变表现为空洞者占76.3%，其中薄壁空洞占63.3%，这比一般结核的空洞发生率要高。表现为弥漫播散结节者易发生在中叶和舌叶为主。还有以支气管扩张为主要表现的病变。病变初期为从胸膜向肺野走行的线性或索状阴影。肺大泡和胸膜肥厚也不算少见。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变进展缓慢，从初期变化到形成空洞的时间较长者居多，其中有半数在2~4年之间。不典型抗酸杆菌引起的肺部病变的诊断往往需要临床、x线和细菌学检查互相结合，无疑x线检查能提供有参考价值的材料。

52、可以根据x线所见判断肺癌的组织类型吗？
由于不同组织类型的肺癌的治疗和预后不同，判断肺癌的组织类型有重要价值。我们的x线与病理对照研究表明，判断中央型肺癌组织类型的正确率可达66%，其中鳞癌为70%；判断周围型肺癌组织类型的正确率为51%，其中鳞癌为60%，腺癌为54%。可见，根据x线所见判断肺癌的组织类型是可能的，但有一定的限度。
不同组织类型的x线所见有何区别呢？
（一）中央型肺癌　中央型肺癌可分为管内型、管壁型和管外型。管内型肺癌的肿块主要位于支气管腔内，其中大多数为鳞癌，在x线上有时可见支气管腔内有息肉状肿块。管壁型肺癌的癌组织在支气管壁内浸润，使之明显增厚，并可形成肿块。此型既可以是鳞癌，又可以是小细胞癌，二者的区别是：1、鳞癌常常是肺叶和肺段支气管均受累，而小细胞癌常常是仅肺段支气管受累；2、小细胞癌引起纵隔和肺门淋巴结转移的机会较鳞癌为多。管外型肺癌肿块主要在支气管外生长，肿块多呈椭圆形，其长轴与支气管的长轴一致。此型中以小细胞癌占大多数。此外，鳞癌引起支气管狭窄时，狭窄段形状多不规则；引起支气管梗阻时，梗阻端多为突发截断。鳞癌常引起较明显的肺内阻塞性变化。与此相反，小细胞癌引起支气管狭窄时，狭窄段常常细而长，比较规则；引起支气管梗阻时，梗阻端常呈锥形。小细胞癌引起肺内阻塞性变化的机会较鳞癌为少。
根据x线征象判断中央型肺癌组织类型的要点可归纳如下：
1、中央型肺癌以鳞癌和小细胞癌为主，腺癌和大细胞癌均少见；
2、中央管内型多为鳞癌；
3、中央管外型多为小细胞癌；
4、中央管壁型肺癌同时累计肺叶和肺段支气管，支气管呈不规则狭窄或突发截断，肺内阻塞变化较明显时，以鳞癌多见；
5、中央管壁型肺癌仅累及肺段支气管，纵隔和肺门淋巴结增大，支气管呈规则狭窄或锥形梗阻，肺内阻塞变化轻或无阻塞变化时，以小细胞癌多见。
（二）周围型肺癌　在周围型肺癌中，肺炎样肺癌（无论是限局性的还是弥漫性的）多为腺癌或肺泡细胞癌。在x线上表现为边界模糊的片状阴影，可以是弥漫性的，亦可仅腺局于一个肺叶或一个肺段。在其余的周围型肺癌中，小细胞癌和大细胞癌的特点不明显。周围型腺癌和周围型鳞癌的主要区别在于：1、在直径小于3cm的肿块中，以腺癌多见；在直径大于6cm的肿块中，以鳞癌多见；2、在肿块中出现空洞者以鳞癌多见；肿块中存在多数小透明区者以腺癌多见；3、肿块边缘模糊者以腺癌多见；4、肿块周围有胸膜凹陷征者以腺癌多见；5、周围型肿块累及第三级支气管（即肺段支气管）者，以鳞癌多见。
根据x线征象判断周围型肺癌组织类型的要点可归纳如下：
1、肺炎型肺癌多为腺癌或肺泡细胞癌；
2、肿块直径小于3cm，肿块中可见多数小透明区、伴有胸膜凹陷征且边缘较模糊者以腺癌多见；
3、肿块直径大于6cm，累及第三级支气管，肿块中有空洞且边缘较清楚者，以鳞癌多见；
4、周围型小细胞癌和周围型大细胞癌缺少特征。

53、早期肺癌在x线上有何表现？
早期肺癌的中央型可分为管内型、管壁型和管外型。在早期肺癌的诊断中，查痰找癌细胞及纤维支气管镜检查具有重要意义，但x线检查常可提供发现早期肺癌的依据。其x线表现为肺段或肺叶阴影。可逐渐发展，也可在同一个部位反复出现。在病理上为肺不张或阻塞型肺炎，无肺门及纵隔淋巴结转移。支气管体层可发现肺段或肺叶支气管狭窄或梗阻。当胸部x线检查正常，查痰找到细胞时，可诊断为隐形肺癌，也是早期肺癌表现。
周围型肺癌是指病灶直径2cm或小于2cm者，无肺门及纵隔淋巴结转移。在x线上可分为结节型、浸润型及空洞型。绝大多数为结节型，其具有特征性的表现为孤立结节，有分叶，边缘毛刺，肿瘤阴影密度不均匀，其中可见小透明区（小泡征），肿瘤阴影于胸膜之间可出现线性或幕状阴影，称此为胸膜凹陷；浸润型x线表现呈无特征性的边缘模糊阴影；空洞型在x线上表现为壁厚薄不均匀之小空洞，其边缘可有分叶。

54、胸部ct检查对早期周围型肺癌的诊断有何价值？
自从ct检查在临床上应用以来，胸部ct检查对肺内结节病灶的鉴别诊断价值引起了不少著者的重视。sieglman氏用ct检查了88人91个非钙化结节，发现原发肺癌的ct值平均为92hu，最高者亦不超过147hu。而良性病变的ct值多数大于164hu。他们认为，ct值超过164hu者不需手术切除，可用普通x线检查观察6个月。但是也有人认为在鉴别肺内恶性结节与良性结节方面，ct并不比普通x线检查更有用，认为病灶大小、形态、边缘等表现都不具特异性。
我们的x线-ct-病理对照观察表明，ct检查对于直径2cm以下的小结节的诊断有重要意义。其优点是定位准确，取层薄，影像的观察不受晕残影的干扰。我们在ct-病理对照中看到，结节在ct各层面上的表现于病理大切片所见大体上是吻合的。ct检查可以显示出普通体层摄影片上所未显示的一些征象，如小分叶征象、小泡征以及瘤-肺交界面上的一些细微改变。我们认为，在观察肺部结节病灶的ct影像时，应以观察病灶大小、形态、边缘、密度（ct值）为基础，仅根据ct值去鉴别病变的良、恶性比较困难。

55、肺癌所致的大叶肺不张在出现大片阴影之前可有什么样的异常阴影？
为了回答这个问题，先介绍两个病例：
x线号155224，林某，56岁，女。第一次拍片发现右肺下野有多数小片状阴影，诊断肺炎。27天后拍片见右下叶呈大片状阴影，气管-支气管冠状面体层摄影示右肺下叶支气管截断，证实为肺癌。
x线号158479，武某，58岁，女。第一次拍片发现右肺上野结核病灶，右肺下野斑片状病灶，认为是结核扩散。45天后拍片示右上野结核灶同前，右下叶呈大片状阴影，诊断肺癌。尸检证实为肺癌引起右下叶支气管截断。
上述病例的发展情况说明，在肺癌所致的大叶肺不张大片状阴影出现之前，可有多数较小的斑片状阴影，其形态很象肺结核灶或小叶肺炎灶。若肺内其他部位有结核病灶时，更容易误诊。在有些病例还可出现多数与支气管走行方向一致的粗大索条阴影。为什么肺癌所至的肺不张在出现大片状阴影之前可先有这些变化呢？根据我们观察，这是因为发生在叶支气管的阻塞使末端小支气管发生分泌物的滞留，引起某些小叶肺不张或阻塞型肺炎。我们认为在一个肺叶或一个肺段范围内出现斑片状阴影时，如其形态相似，在临床上又无急性炎症症状及结核症状，病人年龄较大，应警惕存在肺癌的可能性。此时作支气管体层摄影，支气管造影或查痰找癌细胞有一定帮助。不可无限期的动态观察，坐等确诊。

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