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56、什么纵隔型肺癌？
纵隔型肺癌是肺癌的一个特殊表现。有人认为，纵隔型肺癌是完全不张的肺叶包裹肺门肿块或纵隔的增大淋巴结形成的，因而紧贴于纵隔上，形态类似纵隔肿瘤。还有人根据病理解剖把纵隔型肺癌分成：1、发生在纵隔侧胸膜下的肺癌向肺内发育同时浸润纵隔；2、从大支气管发生的癌瘤向纵隔内发育；3、肿瘤在肺内向纵隔淋巴结转移。由此可见，纵隔型肺癌从发生部位来看，可以是周围型肺癌，也可以是中心型肺癌。在胸片上容易误诊为纵隔肿瘤。在组织学上，纵隔型肺癌以小细胞肺癌多见，早期诊断比较困难，即使肿瘤已长得很大，也可误诊。发生在上纵隔的纵隔型肺癌容易误诊为恶性淋巴瘤，发生在下纵隔者可以误诊为心影增大。有些病例行食管造影时可发现食管受侵犯，侵犯心脏时可出现心包积液。查痰有时可找的癌细胞。
57、发生在肺段支气管的肺癌有哪些x线表现？
肺段支气管是三级支气管，从肺段支气管发生的肺癌有哪些x线表现呢？在回答这个问题之前，有必要介绍从三级支气管发生的肺癌的蔓延方式。根据我们的观察，发生在肺段支气管的肺癌，其蔓延方式为管壁蔓延和肺内蔓延，管壁蔓延可沿一个肺段支气管，叶可沿几个支气管分支蔓延，管壁和肺内蔓延可同时存在。这些蔓延方式决定了发生在肺段支气管肺癌的x线表现为：1、管壁蔓延引起的阻塞性改变产生相当于肺段范围的肺不张（或阻塞性肺炎）；有时虽同时蔓延至几个支气管，但在x线上可只表现为一个肺段的肺不张（或阻塞性肺炎）；2、沿肺段支气管蔓延有时表现为肺野内管壁肿块阴影，病灶呈椭圆形，其长轴可与肺段支气管长轴一致，分叶特征表现不明显，可突破管壁向其周围肺组织内蔓延；3、如肿瘤兼有管壁及肺内两种蔓延方式，其影像表现得比较复杂，可同时有肺不张（或阻塞性肺炎）、支气管扩张和肺内球形病灶。肺段支气管肺癌和发生肺内转移，其影像就更为复杂。
我们认为，当发现上述三种表现中的任何一种表现时，都应考虑到肺段支气管肺癌的可能性，手术前应采用体层摄影或支气管造影等方法了解病变范围。
58、对发生在下叶背支支气管的肺癌病人为什么要重视观察较大支气管？
下叶背支支气管原发性肺癌可表现为肿块阴影、厚壁空洞阴影或片状影，后者为肺不张或阻塞性肺炎表现。此时经支气管造影活体层摄影检查可见下叶背支支气管狭窄或截断。我们可根据x线所见作出肺癌的诊断。若考虑手术治疗，对于病变范围的观察就十分重要，特别应重视观察下叶底干支气管、右中间段支气管及主支气管。这是为什么呢？第一，由于下叶背支支气管主干较短，发生于背支主干或其附近的肺癌癌组织容易波及较大的支气管。第二，背支支气管壁内有丰富淋巴管网，它与中间段及下叶支气管连接。背支支气管发生肺癌时，肿瘤容易循淋巴管蔓延到较大支气管。实践证明：背支肺癌往往可累及右中间段、下叶底干支气管及主支气管。若不重视这个事实，忽略对于这些部位观察，术前对于病变范围估计不足，就会影响手术切除效果。
59、在肺癌的发展过程中，应如何解释从肺段阴影到团块阴影这一演变过程？
在临床工作中常可以看到肺癌从肺段阴影到团快阴影这一演变过程。这种现象应如何解释呢？根据我们观察，发生在肺段的支气管肺癌并不少见。由于肺段支气管管腔较小，容易发生梗阻而形成肺不张或阻塞性肺炎，并且容易向管腔外生长（直接或通过淋巴蔓延）而形成肿块。先有肺段梗阻表现而后又出现团快是肺段支气管肺癌的一种演变过程。
为什么出现团快后肺段阻塞性表现又消失了呢？这是因为有侧枝通气存在。
60、肺段阻塞型肺炎（或肺不张）一定是肺癌的早期表现吗？
肺段阻塞性肺炎（或肺不张）x线表现的病理基础并不相同：1、发生在肺段或次肺段支气管的早期息肉型癌或良性肿瘤，多于早期即引起肺不张或阻塞性肺炎。此时癌瘤多限于支气管浅层；2、原发灶向支气管壁深部浸润，在胸片上虽然只表现为一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张），实际上此时癌瘤多已累及了临近肺段甚至肺叶的支气管；3、发生在肺段以下的支气管癌瘤，如癌瘤循淋巴管在肺内蔓延，于原发灶旁可出现多数结节，还可累及肺段支气管。肺段支气管本身可以有梗阻也可以无梗阻。由此可见，一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张）有时并不能完全反应原发灶的部位和范围，不一定是癌瘤的早期表现。当发现一个肺段的阻塞性肺炎（或肺不张）时，为了鉴别诊断常需作支气管造影检查。
61、周围型肺癌瘤灶外形的病理特征在x线上能够反映出来吗？
根据我们观察，周围型肺癌的瘤灶在病理上有三种形态，即浸润、结节和空洞，其中以结节最为常见。结节病灶在病理上有以下特点：1、病灶呈分叶状；2、病灶靠近胸模时，胸膜可有增厚并形成脐样凹陷；3、病灶内的正常肺组织大部分被破坏；瘤周可见癌瘤浸润、间质反应和压迫性肺不张等。这些特点在x线上并不能完全反映出来。例如，只有分叶较大时x线上才能显示；较明显的胸膜肥厚凹陷需切线位照片才能显示；对瘤周变化的显示还不如前两者。经x线检查不能把肺癌瘤灶的病理特征显示出来常是误诊的原因。可见发现肺内球形病灶时利用平片和体层摄影从各个角度观察病灶、努力寻找恶性x线征是必要的。
62、在周围型肺癌的诊断中应该怎样看待典型征象？
在肺内球形病灶的鉴别诊断中，最重要的是肺癌、结核和慢性炎症肿块的鉴别。不少著者提出过有助于鉴别三者的x线征象，我们仅就其中几个征象，结合自己的病例略述点滴体会：
（1）分叶征象：有人将球形病灶或肿块周边呈凹凸不平的形状描述为分叶或脐状，这一形状是周围型肺癌的特征吗？根据病理标本与x线影像对照，应该认为是周围型肺癌的主要表现之一。但有这样的影像者并不全是肺癌，这也是事实。结核、错构瘤都可有这样的表现，但其病理基础不同。
（2）球形病灶内充气支气管影像：这常常是结核和慢性炎症的表现，但在少数情况下于周围型肺癌病灶内也可见到。
（3）球形病灶内钙化：这是结核瘤的有诊断价值的征象，但有些周围型肺癌灶内也可有钙化病灶，这个事实也要重视。
（4）卫星灶：这是结核球的特征，但周围型肺癌附近淋巴结转移也能貌似结核的卫星灶。
（5）胸膜凹陷：胸膜凹陷是周围型肺癌的特点，特别是腺癌的特征性表现，在x线上可表现为线状、星状或幕状。其中线状阴影与结核瘤的外粘连带不易鉴别。
（6）肺癌的“放射冠”也称癌放射，这一征象常见于腺癌，x线上表现为向肿块中心集中呈放射状排列得细线条影，肿块旁还可见透过度增强的肺气肿区。此征还可见于3期矽肺团块及结核。
63、周围型肺癌所形成的空洞有何特点？
周围型肺癌癌性空洞的形成与肿瘤的发生发展有密切关系。周围型肺癌所形成的空洞的典型的x线征象为洞壁较厚，形状不规则，其外缘可有较清楚之分叶，内壁凹凸不平，有时还可见突出腔内之结节状影。伴有肿瘤浸润时，外缘可毛糙模糊。其大小为3~5cm，也有人报导最大可达12cm，其中内容物常不多。当合并感染时，空洞内可见较大气液面。这样的癌性空洞诊断并不困难。但是也有些不典型的癌性空洞，如薄壁空洞、脓肿样空洞等，与肺结核或肺脓肿空洞较难鉴别。有些薄壁空洞在动态观察中可见洞壁不规则增厚，对鉴别诊断有一定帮助。如有条件，应作支气管造影、体层摄影或照高电压胸片，用以观察空洞的形态、支气管有无狭窄或截断、纵隔及肺门淋巴结是否肿大。同时还应仔细询问病史，了解病变发生发展过程，有无咳嗽、咯血、胸痛病史以及急性发病史。另外还可查痰找癌细胞。通过这些检查一般可以得出正确诊断。
64、孤立肺转移瘤的球形病灶形态与原发周围型肺癌的病灶形态有何区别？
肺转移瘤一般表现为肺内多发病灶，但少数也可表现为单发球形病灶，后者与原发周围型肺癌的鉴别比较困难。肺转移瘤的球形病灶有哪些特征呢？有人根据病理和x线对照观察提出以下各点：1、大多数病灶为圆形或椭圆形，呈扩张性生长，如无坏死溶解灶，密度比较均匀；2、球形灶一般无分叶，3、大多数病灶边缘清晰，有的病灶周围形成肺膨胀不全带，这可能同扩张性生长较快而压迫周围肺组织有关，而与肿瘤的大小无关系，有的较小的病灶就可以有这种变化。
原发周6??1型肺癌的病灶形态则与转移瘤有些不同，根据我们对原发周围型肺癌的观察，其病灶周边可有渗出性或增殖性间质性反应，一般为浸润性生长，但也可有压迫性肺不张，在病灶切面上均可见分叶结构。由此可见，鉴别原发灶和转移灶时应注意阴影的形态和边缘。转移灶多是规整圆形或椭圆形，边缘多光滑且较清楚。而病灶形状不规则、边缘呈分叶状并较毛糙乃应视为原发型周围性肺癌的特点。还应指出，鉴别原发肺癌和转移瘤时必须综合考虑各种变化，如仅凭一个病灶的形态区鉴别原发和转移是较困难的。
65、消化系统肿瘤肺转移的x线影像有何表现？
消化系统癌转移到肺部者比较多见。其中常见的有肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、食管癌的肺转移。消化系统癌转移至肺部的x线表现有以下几种：1、单发或多发大结节；2、多发小结节；3、多发粟粒病灶；4、癌性淋巴管炎；5、肺不张；6、浸润病灶；7、纵隔或肺门淋巴结肿大。
肺转移灶的x线影像和原发病灶部位有关系吗？有人认为淋巴管炎性转移和粟粒状转移多见于胃、肠癌，也有人认为癌性淋巴管炎中尉癌转移最多。我们认为胃癌肺转移多表现为癌性淋巴管炎。小结节型病灶以胰腺癌和肝癌转移多见，这两种癌的小结节肺转移灶的x线表现有时很相似。结肠癌多表现有多发或单发大结节。纵隔或肺门淋巴结增大在消化系统癌瘤中比较少见，我们曾见过食管癌转移有这种表现。消化系统不同部位的癌瘤可有相同的肺转移影像，也可有不同的肺转移影像，因此当原发灶不明确时，有时肺转移的x线表现对于寻找原发部位，可以有所帮助。胰腺癌的诊断比较困难，特别是胰腺体部癌和胰腺尾部癌，由于缺乏特征性临床症状，往往到了晚期才得到确诊，根据不同著者统计，胰腺癌肺转移占28~34.6%，肺转移中胰腺癌占4.9%。我们认为胰腺癌肺转移不算少见，当发现多发小结节阴影时，应重视检查肝脏和胰腺有无原发癌。实践证明，肺转移瘤可引起肺不张。其原因是：1、转移性肿大淋巴结压迫支气管；2、肺内转移灶经淋巴路转移至支气管壁，引起壁内淋巴管炎，从而造成管壁增厚管腔狭窄。这里介绍消化系统癌肺转移x线表现的目的，是提醒重视原发灶和肺转移影像之间的联系，从而提高x线诊断质量。但是不能仅根据转移灶的x线征象去确定肿瘤的原发灶的部位。
66、怎样分析肺部病灶体层摄影片？
在分析病灶体层摄影片之前，首先应评价x线照片的质量，如体层面是否合适，对比度和清晰度是否满意等。假如体层面不在病灶中心而在病灶边缘，条件又不合适，病灶阴影还不如平片清楚，那么根据这样的体层片做诊断就容易发生错误。我们认为这一点非常重要。一张合适的球形病灶体层片，应具备以下条件：1、在通过病灶中心的体层片上病灶的最大径应大于平片上的球形病灶的最大径，不能小于平片上的球形病灶的最大径；2、病灶与肺野有良好的对比度；3、病灶轮廓和内部结构比平片清楚；4、包括一定范围的病灶周围肺组织。
分析体层片上球形病灶阴影时，第一要把每一张体层片x线所见搞清楚，第二要把各体层片上x线所见联系起来，第三要把体层片所见与平片所见结合起来。只有这样才能得出正确结论。在分析每张病灶体层时要观察一下几项：
（1）病灶：
形态：如结节状、肿块状、不规则浸润或有2~3个或更多的小结节构成的病灶。
密度：均匀或不均匀，有无充气支气管象，有无空洞和钙化。
边缘：清楚或模糊，有无凹凸不平等表现，有无分叶，有无小锯齿状或光芒状边缘。
（2）病灶周围变化：
是否有周围纹理变形、增多或减少，纹理是否增宽，病灶与肺门之间有无条索状阴影。
病灶附近有无胸膜凹陷或增厚。
病灶附近支气管有无异常。
病灶周围有无卫星病灶。
为了说明各观察项目的重要意义，可举肺癌为例，据文献报导，周围型肺癌有以下特点：
（1）瘤灶：
形态：不规则形状，有时可见病灶由2~3个小结节构成，进而融合成为一个瘤灶。
密度：不均匀为68%，均匀为32%；溶解占8.5%（见于直径2.5cm以上球灶）。
边缘：不清楚88%，多弧边为81%，小锯齿、光芒状占65%。
（2）瘤灶周围变化：肿瘤周围纹理有变化占71%。胸膜肥厚为59%，胸膜凹陷占20.4%，肿瘤附近胸膜肥厚占33%。
在日常诊断工作中，初学者分析病灶层时，往往仅把注意力集中于找空洞、钙化和分叶边缘上，毫无疑问，这些方面是比较重要的，但对于其他方面也不能忽视。 |
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发表于 2009-8-13 00:06
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