X线诊断学问答（十）

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67、肺癌为什么容易引起左侧声带麻痹？
肺癌、纵隔肿瘤、结核性淋巴结炎等都可引起声带麻痹，其中以肺癌引起的较常见，而且左侧声带麻痹较右侧多。为什么左侧声带麻痹多于右侧呢？这是因为左侧喉返神经从主动脉弓和左侧主支气管之间开始，左侧喉返神经在胸腔内比右侧长，比右侧更容易受胸部病变的影响。恶性肿瘤又比良性病变引起的声带麻痹的机会多。根据我们观察，有些肺癌的病人因声音嘶哑而就医，经过胸部透视才发现肺癌。左侧声带麻痹可以和左侧横膈麻痹并存，这时常发现左肺门部肿块。有时由于主动脉延长弯曲使肿块显露不明确，若检查不细心或经验不多可以漏诊。我们认为凡出现声带麻痹症状时，特别是对年龄较大者，都应该想到有肺癌存在的可能性，在对胸部全面观察的基础上，要对于肺门和纵隔进行重点观察。

68、肺癌和肺转移瘤为什么会形成薄壁空洞？
胸部透视或在胸片上发现薄壁空洞时，如果病史长一些，往往考虑为囊肿或结合空洞，较少考虑到肺癌。甚至手术已证实肺癌后，仍感到不能理解。为什么肺癌和肺转移瘤能形成薄壁空洞呢？文献上有两种解释：1、当肿瘤在小支气管并起到活瓣作用时，其远端气腔可因此膨胀扩大，以后支气管内的肿瘤逐渐长如气腔壁内；2、肿瘤结节先形成空洞，以后由于小支气管内肿瘤的活瓣作用，使空洞壁变得更薄。由此可见，形成薄壁空洞的机制是不同的。
我们曾观察到壁薄如囊肿的肺癌空洞，经病理证实，也有两种情况：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊肿引起恶变。当薄壁空洞的鉴别诊断发生困难时，支气管造影有帮助。如果在支气管造影片发现支气管狭窄或梗阻，应首先考虑为肺癌。转移瘤形成薄壁空洞时常与肺内结节灶并存。

69、慢性支气管炎病人合并肺癌时为什么容易误诊？
慢性支气管炎病人合并肺癌时很容易将肺癌遗漏，这是因为：1、临床方面：肺癌的好发年龄也是慢性支气管炎的好发年龄。在症状上也有许多相似之处，如咳嗽和吐痰是慢性支气管炎的临床症状，有时痰里还可有血丝，而刺激性咳嗽和痰里带血丝又是肺癌常见的临床症状，因此在临床上有时将肺癌症状误认为慢性支气管炎表现，以至误诊；2、x线表现方面：根据我们观察，中心型肺癌比周围型肺癌更容易误诊。因为早期肺不张是不完全的，常常只表现粗大索条阴影和斑片状阴影，当发生在下野时可错误的解释为慢性支气管炎表现。另一方面，因为慢性支气管炎的胸片表现比较复杂，既有纹理增强紊乱，也有纤维性病变，有时同时有肺炎和肺不张，这些复杂影像中虽有肺癌表现，但往往容易被忽视。
为了避免误诊，我们认为必须正确地认识中心型肺癌和慢性支气管炎的x线表现。慢性支气管炎的阻塞变化，以小支气管为主，并有广泛间质纤维化，有时可见肺不张（特别是中叶肺不张）、肺气肿、肺大泡或蜂窝影像。中心型肺癌多以大支气管（主支气管、叶支气管）阻塞性变化为其x线表现特征。值得注意的是，在肺癌引起的大叶肺不张阴影出现之前，可见到部分的小叶肺不张，其分布与小叶的分布是一致的。在x线平片上，这种小叶不张可表现为两种形态：1、多发斑片状影：为多发小叶肺不张特点；2、多发盘状肺不张阴影：即与支气管走行方向一致的条索状阴影，其形态很像盘状肺不张。这两种阴影可单独存在，也可混合出现。从这种小叶不张发展为大叶不张的时间长短不同，短者可不到一个月，也有的病例需经过几个月。应注意不要把这种肺癌引起的小叶不张征象误诊为肺炎。
根据我们的经验和教训，提出以下三点供诊断时参考：
（1）临床症状：虽然慢性支气管炎的某些临床症状与肺癌的某些症状有相似之处，但若细心分析病人的主诉还是可以发现一些线索，如肺癌时咳嗽经治疗不减轻，过去痰里带血丝机会很少而近一、二个月痰里时常有血丝，甚至还可伴有胸痛。体重减轻也应重视。
（2）x线表现：若胸片上在一个肺段或一个肺叶范围出现与支气管走行一致的粗大索条阴影或斑片状阴影，不可无根据的诊断肺炎，应仔细的分析x线所见，必要时作体层摄影或支气管造影。
（3）动态变化：慢性支气管炎合并一个肺段或一个肺叶范围的肺炎或肺不张时应在抗炎治疗下短期复查（1~2周），若阴影无变化甚至有发展时要积极作进一步检查。

70、肺原发性肉瘤有何x线表现？
肺原发性肉瘤以纤维肉瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤比较常见。可发生于任何年龄，以40岁以下者居多。在临床上可有发热、咳嗽及胸痛，发展较快。在病理上，肿瘤呈膨胀性生长，瘤周可见膨胀不全带，瘤内可有出血及坏死。其x线表现为肺内中快、形态不规则，可有大分叶，边缘清楚，肿块多数大于5cm，若肿瘤较大或位于肺周边部时，可累及胸膜或破坏肋骨，也可向支气管内生长，引起支气管阻塞性改变。倍增时间为1~2月。
肺原发肉瘤的x线定性诊断比较困难，可误诊为肺癌、良性肿瘤或炎性假瘤。我们认为年轻患者发现肺内孤立性边缘清楚肿块阴影，而临床症状轻微时，应考虑到原发肉瘤的可能性。应当指出在诊断肺内原发性肉瘤时，需注意除外肺内转移性肉瘤，因为肺内原发性肉瘤与转移性肉瘤仅根据影像是难以鉴别的。

71、怎样看待胸部肿瘤的动态变化？
我们从以下四个病例的动态变化来说明这个问题。
例1：男，12岁，x线号：156520，从胸部x线检查正常到胸片发现肺门淋巴结增大（此时全身淋巴结也增大），仅有一周时间（恶性淋巴瘤）。
例2：女，x线号156250，肺内球形病灶经两个月直径增大一倍（肺癌）。
例3：女，60岁，x线号135288，一侧肺内多发球形病灶，近四年仅有不很明显动态变化（证实为肺癌）。
例4：男，41岁，x线号156820，胰腺癌手术后七年，照片显示肺内多发转移灶。
从这四个病例可以看到：1、肺癌可经两个月直径增大一倍，也可经近四年仅有不很明显的动态变化；2、肺内转移病灶可于原发瘤手术切除后较常时间发生，某些肺转移瘤患者可以生存较长时间；3、恶性淋巴瘤患者的肺门淋巴结增大，从胸片上看不到至胸片上可以看到可仅经一周时间。这些事实说明，恶性肿瘤的生长速度及发生转移的时间差异较大。一般来说恶性肿瘤发展较快，但少数病例可以发展较慢。在实际工作中首先要重视病变发生发展的一般规律，但随时注意一些个别情况对提高医疗质量也很重要。

72、争光霉素可引起肺部什么样的变化？
争光霉素是治疗恶性肿瘤的常用药物之一，但它有一系列的副作用，如可引起病人发热、呕吐、恶心、手掌及手指皮肤硬化、脱毛、口炎等。特别是它还可引起肺纤维化，严重者可威胁病人生命。因此，对于使用争光霉素的病人，必须重视观察其肺部情况。据统计，争光霉素引起的肺纤维症的机会可达4.2%，引起肺炎样阴影的机会为3.4~3.7%，在临床上可有发烧和呼吸困难。其x线表现为：1、阴影形状：呈粟粒状、斑状或线网状；2、分布：两侧对称性或不对称性，还可发生在一侧肺；3、阴影发展：阴影呈弥漫性时，可从下野向上方发展。其病例变化为：1、肺泡壁的血管扩张和水肿，小叶间隔结缔组织水肿，胸膜下或肺泡间隔弥漫性小圆型细胞浸润，出现纤维母细胞及纤维化；2、肺泡上皮细胞肿大变性，异性变并向肺泡腔内脱落，出现泡沫细胞；3、富有蛋白成分纤维素的肺水肿，透明膜形成，由于渗出物的器质性变可发生肺泡腔纤维化；4、细支气管上皮增生和异型变，与放射性肺炎类似。

73、气管、支气管良性肿瘤有何x线表现？
气管、支气管内良性肿瘤包括腺瘤、纤维瘤、错构瘤、脂肪瘤及乳头状瘤等。可发生在气管、主支气管、叶支气管及段支气管。在支气管内为伸出性生长，呈息肉状或半球形。肿瘤长大引起支气管梗阻时可发生阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿及支气管扩张。
肿瘤较小时可无症状或仅有咯血，肿瘤较大引起阻塞性肺炎时可出现发热、咳嗽、痰中带血、咳痰及胸痛。
胸部x线检查有以下表现：1、肺段、肺叶或一侧肺大片状阴影，为阻塞性肺炎或肺不张表现，阻塞性肺炎可在同一个部位反复出现；2、支气管体层可发现气管或支气管内向管腔突出的软组织阴影；3、支气管造影可发现气管或支气管内充盈缺损。
仅根据x线表现与气管支气管内肉芽肿、恶性肿瘤鉴别困难，因为肺癌、转移瘤可有与良性肿瘤相类似的表现。
若患者病史长，体层或支气管造影发现支气管内息肉样或半球形肿物时，应考虑为良性肿瘤，但最后诊断有赖于支气管镜及病理证实。

74、气管、支气管腺瘤有哪些x线表现？
气管、支气管腺瘤是kramer氏于1930年提出的。据文献报告，气管、支气管腺瘤占气管、支气管良性肿瘤及肺良性肿瘤的75~80%。它来自气管、支气管的分泌腺。气管、支气管分泌腺由三种上皮构成，即分泌上皮细胞、嗜银细胞及粘液上皮细胞。由分泌上皮细胞发生者称为腺样囊性腺瘤，由嗜银细胞发生者为类癌型腺瘤，由粘液上皮细胞发生者称粘液表皮样腺瘤。
气管、支气管腺瘤的临床症状与其发生的部位有关。气管腺瘤患者主诉喘鸣，发生在气管、主支气管及叶支气管者，均有咳嗽，发生在叶支气管者多有胸痛。血管丰富的腺瘤可有血痰、咯血症状。总之，当发现患者有咳嗽、呼吸困难、血痰、喘鸣等症状时应怀疑气管、支气管腺瘤存在的可能性。发病年龄在20~40岁者占70%左右。支气管腺瘤的x腺表现决定于发生部位。发生于气管或较大支气管腔内者在体层片上可表现管腔内的软组织阴影，是否引起肺的阻塞性改变与肿瘤的大小有关。发生于主支气管及叶支气管的支气管腺瘤，引起管腔阻塞者占85%，可表现为阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张及阻塞性肺气肿。阻塞性改变可占据一个肺段，一个肺叶直至一侧肺。肺门肿块是支气管腺瘤的另一主要x线表现，可呈圆形、长圆形及哑铃型。肺门肿块与管腔内肿块影并存时为管内外混合型表现。发生于肺内的支气管腺瘤可表现有球形或肿块阴影，大小可为2.5~7.5cm，边缘较清楚。
诊断支气管腺瘤时应注意与肺癌鉴别。支气管腺瘤病人一般情况较好，病程较长，最后诊断需依靠支气管镜检查及病理活检。

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