X线诊断学问答（十一）

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75、胸部错构瘤有哪些x线表现？
胸部错构瘤是一种良性肿瘤，由软骨、纤维、血管、上皮、平滑肌等组织构成。以软骨成份为主者称软骨错构瘤，以纤维为主者称为纤维错构瘤。此病多见于50~60岁的患者，男与女之比为2：1。大多数发生在外围肺实质，只有10%发生在支气管内，大多数患者在临床上无任何症状，少数病例由于支气管梗阻可引起肺不张和肺炎，此时可有咳嗽、胸痛及发热，气管内错构瘤多表现为肺叶样阴影，在大气管体层及支气管造影片上可表现为软组织阴影及充盈缺损。肺内错构流呈球形或分叶状肿块，大多数直径在2cm左右，少数可达5cm以上，多为单法，多发罕见。一般生长缓慢，可恶变或与恶性肿瘤并存，有人曾报告支气管内错构瘤恶变为腺癌。错构瘤内可有钙化，但其发生率可能比以前的认识要低，约为25~30%，典型的钙化呈爆玉米化状。有人报告80例错构瘤，有钙化者为7例。从组织成分来看，软骨错构瘤最多，该著者报告的80例中，除平滑肌错构瘤2例，纤维错构瘤1例，腺样错构瘤3例外，均为软骨错构瘤。根据我们观察，肺内软骨错构瘤与软骨肉瘤肺内转移的x线表现有时很相似，但结合临床并不难区别。

76、有哪几种肺内肿瘤可以发生钙化？
在肺内疾病当中肺结核病灶钙化机会较多，肿瘤内钙化较少。
以下几种肺内肿瘤可发生钙化。良性肿瘤中以错构瘤为最常见，x线片上呈爆米花样钙化，所谓“环形钙化”是错构瘤里的软骨成份钙化。在恶性肿瘤中可发生钙化或骨化的有成骨肉瘤肺转移，软骨肉瘤肺转移及肺癌。成骨肉瘤肺内转移在初期呈圆形的钙化密度阴影，与结合性钙化灶不好区别，但增大较快是其特点。软骨肉瘤肺转移灶的钙化与错构瘤钙化形态类似。肺癌钙化很少见，可表现为球形肿块中的小钙化灶。在观察成骨肉瘤和软骨肉瘤患者肺内有无转移灶时应特别谨慎，切勿将转移灶误认为结合性病灶。还要注意不要把肺癌肿块内钙化误认为结核瘤钙化。

77、心脏与肺癌肿块构成的“心影增大”有何特征？
心影增大为心脏疾患的一个表现，但“心影增大”这一x线征象并不都是由心脏疾患引起的。肺癌也可以引起“心脏增大”这一x线征象。
在日常工作中有这样的肺癌病例，主诉心跳气短，其主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘及心尖区可闻及杂音，临床可能诊断为风湿性心脏病、动脉导管未闭等，胸部透视或摄片显示心影增大。不仔细分析可视为二间瓣型心脏、主动脉型心脏或心包积液。同时根据临床记录也较容易诊为心脏病。但详细询问病史，细心分析x线影像，可发现以下共同特点：
（1）这种“心影增大”形状奇特，不具有常见的二间瓣型心脏、主动脉型心脏及心包积液的典型x线征象。
（2）于心影增大显著部位可有多弧轮廓，无搏动。
（3）食管移位形状与左房扩大不符，用主动脉延长弯曲也不易解释。
（4）肺内血管纹理无明显改变。
（5）心影增大无论用那种心脏病的症状和体征均不可解释。
（6）病史短，往往有咳嗽、咯血的历史。
根据以上临床和x线表现应考虑有肺癌的可能，如能作气管-支气管冠状面体层摄影对诊断常有帮助。
肺癌不是少见的疾病，早期多无临床症状或仅有咳嗽、痰中带血，不易引起病人的注意。待至出现心脏症状时，才来就医，较易诊为心脏病。又由于靠近心脏的癌瘤与心影不能分开，构成了“心影增大”的x线征象。因心肌、心内膜、瓣膜受侵犯，在临床上可出现各种杂音，又增加了误诊为心脏病的条件，甚至给病人做了很多不必要的检查。这类晚期肺癌病人往往同时有广泛的纵隔转移，甚至压迫侵蚀食管而引起吞咽困难。各种转移症状往往掩盖了主要疾病的临床症状。如能耐心询问病史，全面分析x线征象，误诊是可以避免的。

78、先天性支气管囊肿为什么会有多种多样的x线表现？
在先天性支气管囊肿的诊断中，x线检查是不可缺少的。其x线表现多种多样。这种多样性主要决定于以下条件：
（1）气管-支气管发育过程中形成囊肿的部位：因主支气管形成过程中一部分组织分离而发生的肺囊肿在气管或肺门附近，因终末支气管发育过程中一部分组织分离而发生的肺囊肿在肺野内。
（2）囊肿与支气管是否相通：与支气管相通的肺囊肿表现薄壁空腔，与支气管不通的肺囊肿呈球形阴影。呈球形阴影的肺囊肿发生在纵隔时需与其它纵隔肿瘤鉴别，发生在肺内时需与其他性质的肺内球形病灶鉴别。
（3）大小：较小的先天性肺囊肿不易显影，巨大的肺囊肿容易误诊为气胸和液气胸。
（4）有无感染：有感染者容易误诊为肺脓肿。霉菌感染时，在空腔内形成球形阴影，易误诊原发霉菌病。
在x线诊断中，有时可将先天性肺囊肿误诊为主动脉瘤、肺肿瘤、肺结核、肺脓肿、液气胸、气胸等等。应如何进行鉴别诊断呢？除仔细分析x线表现外，还要注意以下几点：
（1）应全面分析临床症状和临床经过，有目的地做必要的检查，将其他疾病一一排除。先天性肺囊肿可仅表现为咯血或感染症状。如果孤立地从x线影像出发，可将肺上野的薄壁囊肿误为结核，也可将肺下野的薄壁结核空洞误诊为囊肿，甚至由于作支气管造影造成结核播散，我们就曾有过这样的教训。为了将囊肿壁显示清楚，对于巨大囊肿可采用不同体位照相。
（2）暂时不能确定诊断者应动态观察。囊肿合并感染时，经抗炎治疗后可显露出先天性肺囊肿的本来面貌。年龄在35岁以下，反复出现咯血或感染症状，以及病史在一年以上等因素，对诊断具有参考价值。根据动态变化也常有助于与其他易形成薄壁空洞的疾病鉴别。

79、什么是“老年肺”？
“老年肺”一词是指发生了退行性变化的老年人的肺脏。与青年相比，老年人的肺脏肺活量减少，残气量增加，最大通气量减少，肺内气体分布不均匀，最大扩散能力低下，总之肺机能减退。这种变化与肺泡系形态学变化有关。据研究，老年肺的肺泡孔增大、增多，其原因不明，但肺泡壁毛细血管及肺泡间隔间质的萎缩是发生这种改变的主要因素。随着人的年龄增加，肺泡壁毛细血管变细，数目减少，因而扩散氧的能力减低。肺泡间隔以外的间质数量无明显变化。因毛细血管减少，间质相对增加。肺泡上皮细胞无明显变化。可见，老年肺在形态上类似肺气肿表现。
目前在分类上经常把老年肺作为肺气肿的一个类型，但我们应充分认识老年肺与疾病所至的肺气肿是不同的。在日常x线诊断工作中不要把老年肺和疾病所至的肺气肿混淆。
老年肺表现为两肺透过度增加，两肺可见细网状纹理（在胸片上才可以看到），粗细近似，分布均匀，横膈位置低，可在第七肋骨前端，活动范围略减。这种老年肺是年龄变化所引起，并不是疾病。疾病引起的肺气肿常见于慢性气管炎等疾病，在临床上有明显症状，肺内往往可见纤维性改变，网状纹理粗大而不规则，分布不均匀，以中下野居多，横膈的位置一般比老年肺更低，但这还要看病变的范围和严重程度。出现肺心病时还可见肺动脉高压和右心增大表现。此外还要注意不要把老年肺的细网状纹理误认为癌性淋巴管炎。

80、如何鉴别老年患者阻塞性肺气肿的原因？
发生肺气肿时，肺脏终末细支气管以远的部分，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度膨胀及过度充气，导致肺组织弹力减退和容积增大，这些变化是其x线表现的病理基础。在x线上肺气肿表现为胸廓扩大变形，胸骨后间隙赠宽，肋骨走性平行，肋间隙增宽，横膈位置下降，膈活动范围减少，肺透过度增加。由于肺气肿的程度不同，这些x线征象的明显程度也有差异。典型肺气肿的x线诊断并不很困难，而早期肺气肿的x线诊断有一定困难。
许多原因可造成肺气肿，而阻塞是造成肺气肿主原因中最主要的原因。在老年人，引起阻塞性肺气肿的常见原因有二，一为慢性支气管病变引起的肺气肿，二为较大支气管不劝阻塞引起的肺气肿。
慢性支气管病变引起的肺气肿：肺气肿可以是慢性支气管病变或严重的肺间质病变的结果。慢性支气管炎和支气管喘息累及气管的范围较广，从气管到终末细支气管均可受侵犯。弥漫性细支气管炎累及细支气管。慢性支气管炎和支气管喘息发展到肺气肿时期，即出现肺功能不全症状，如发绀、呼吸困难等。有炎性合并症时，这些症状更重。这时如把x线表现与临床症状结合起来即能做出正确诊断，并能从疾病发展上理解肺气肿的临床意义。此时还应注意观察心脏改变，如肺动脉段是否膨隆，心影是否增大等。
较大支气管不全梗阻引起的肺气肿：常见的梗阻原因为肺癌，可累及大气管、主支气管及叶支气管。这种病人病史较短，可有呼吸困难，有时可痰中带血。x线上常表现为一叶、一侧肺或两肺下部的肺气肿，如为大气管癌，亦可表现为两肺的肺气肿。此时，x线医生不应只报告肺气肿的现象，而应进一步检查以搞清肺气肿的原因。如为肺癌，高电压摄片、气管-支气管冠状面体层摄影或支气管造影可显示支气管狭窄或截断。
慢性支气管病变和较大支气管不劝阻塞引起的阻塞性肺气肿的鉴别见表6。
表6　 慢性支气管病变和支气管不全阻塞性肺气肿的鉴别
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　　　　　　　　　　　临床特点　　　　　　病理　　　　　　　x线所见
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慢性支气管病变所至　　随支气管炎性病变　　气管至终末细支　　两肺普遍肺气肿，肺纹理重
的肺气肿　　　　　　　发展而症状加重　　　气管均受累　　　　且变形，内间质变化多

较大支气管不全阻塞　　病程较短、症状重　　气管、主支气管、　一叶、一侧肺或两肺下部肺
所至的肺气肿　　　　　　　　　　　　　　　叶支气管受累　　　气肿，若为大气管癌，亦可
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表现为两肺普遍肺气肿（肺
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气肿范围决定与阻塞部位）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在体层或支气管造影片上可
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　见支气管狭窄或截断
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除阻塞性肺气肿之外，肺气肿还可为代偿性肺气肿或间质性肺气肿，老年人肺组织的生理性衰退在x线上亦可有肺气肿样表现。代偿性肺气肿继发于部分肺组织损坏或纤维收缩、肺部长或肺切除。间质性肺气肿多由于外伤或其他原因使空气进入肺间质，在x线上无明显改变，可合并皮下气肿。肺组织的老年性改变（即老年肺）多见与无症状的老年人。如能把x线表现和临床症状结合起来，这几种肺气肿的原因不难认识。在鉴别是何种原因引起的阻塞性肺气肿之前，首先应出外其他原因所至的肺气肿。

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