X线诊断学问答（十二）

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81、手套征在胸部疾病的x线诊断中有何价值？
手套征是指多支3~4级支气管内粘液贮留或粘膜病变所产生的手指状影像。我们曾在支气管肺癌、腺瘤和曲菌病病例肿看到这一x线征象。在发生肺癌或腺瘤时，由于支气管梗阻，可使次肺段及肺段支气管内发生粘液贮留，从而产生手套征。曲菌病引起手套征的原因是支气管粘膜病变及粘液贮留。
手套征在胸部正位片上表现为手指状、边缘清楚的阴影，常为2~3支，以肺门为中心呈扇面状排列。在发现手套征时，往往需进行体层摄影检查，其目的并不是要进一步证实手套征的存在，而是为了观察手套征近端支气管有无梗阻。若发现有梗阻，多考虑为肿瘤，其中肺癌比腺瘤更为常见；若无梗阻，则应考虑曲菌病的可能性。以上几种疾病的临床表现也有所不同。肺癌或腺瘤以痰中带血为特点；而曲菌病则以支气管哮喘、咳嗽、脓痰及发热为特点，同时也可有出血症状，末梢血嗜酸性白细胞增多，血清ige增加，血清沉降试验阳性。皮肤试验、痰培养对于曲菌病的确诊也有帮助。

82、什么是肋间膨出征？
正常人的胸膜线规则、整齐的沿胸廓内缘走行。当胸膜线在肋间隙初向外呈弧形突出时，称为肋间膨出征。此征可见于：1、肺过度充气；2、肋间肌等肋间软组织萎缩；2、某些正常小儿、消瘦者、高龄者也可见到肋间膨出征。
肋间膨出征对于肺气肿的诊断有一定价值。但在其他指征诊断的肺气肿患者中，有的也可看不到肋间膨出征。可见，在实际应用肋间膨出征时，还必须结合其他指征。
有人认为在斜位胸片上观察肋间膨出征比较清楚，明显者在后前位片上亦能见到。

83、肺梗塞有哪些x线表现？
肺动脉的分支被拴子阻塞后可发生肺梗塞。据统计肺拴塞时有25~50%可发生肺梗塞。在肺梗塞诊断中经常遇到的困难是肺炎和肺梗塞的鉴别。这两个疾病在x线影像上很相似，甚至从影像上不能区别。但如能重视与临床结合，则可提高诊断正确率。
肺梗塞好发生在风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、心肌梗塞的基础上，特别是充血性心力衰竭时更易发生。发病急是肺梗塞的特点，常有突然的呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、发烧等症状。分析x线阴影时要注意阴影形状、大小、位置、密度、边缘、有无胸膜反应等，这几点决定于肺梗塞的病理解剖特点。其x线影像为：1、三角形的特点，据统计占40%。因为肺梗塞是肺动脉的分支梗塞，出血梗赛区多呈三角形，尖端指向肺门，可伴有胸膜反应。但也可呈圆形、椭圆形、菱形、梨性和不规则形状；2、右比左多，下比上多，可为单发，亦可为多发；3、病灶比大叶小、比小叶大者居多；4、病灶密度均匀，边缘清楚。这种特征在发生肺梗塞后的3~10天表现得更明显，合并肺脓肿时可失去这种特征；5、一般2~3周吸收，但短者可近2~3天，长者可达4~5周；6、可有胸膜反应，表现为少量或中等量的胸腔积液。

84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表现？
肺拴塞不算特别少见，大多数患者并不产生临床症状，或仅有轻微的不适感，但亦有导致突然或很快死亡者。拴子中最常见的为血栓，大多来自周围静脉或某些心脏病患者的心脏赘生物。少数肺拴子可原发于肺动脉内。其他如空气、脂肪、转移性癌、羊水、骨髓、寄生虫、滋养层等均能成为拴子而阻塞肺血管。
同位素扫描对诊断肺拴塞有价值，肺血管造影是诊断肺拴塞的最明确的方法。但因条件限制，许多医院不能进行这种检查，而且即使能作这种检查，也往往需先从平片上获得诊断肺拴塞的线索。因此了解肺拴塞的胸部平片上的表现是很必要的。
大多数肺拴塞患者在胸部平片上并无阳性征象，只有当一个较大的肺动脉分支被拴塞，或者许多小肺动脉支被拴塞而引起肺循环障碍时在胸片上才有明显改变。
较大的肺动脉分支被拴塞时，被拴塞的肺动脉分支的肺叶较两肺其余部分透明，末梢血管影减少或中断，这种现象被称之为韦特马克氏征（westermark&#39；s sign)。这个征象在诊断较大肺动脉拴塞时有价值。但值得注意的使容易将这一x线征象忽略或诊断为肺气肿。在两者的鉴别中应注意：1、有大叶肺气肿表现而临床又怀疑肺动脉拴塞者，不要轻易诊断肺气肿。2、过去的胸片正常而突然出现“大叶肺气肿”表现时，更应想到肺动脉拴塞。此外，较大的肺动脉拴塞时，有时可见患侧肺门区的大肺动脉分支增粗，一般右侧较为多见而且容易被发现，这是由于血栓将管腔撑大所至。如在连续的复查中发现管腔继续增粗，其诊断意义就更大，随着血栓的溶解、分裂，此现象可以逐渐消失。
当许多小肺动脉被拴塞时，在平片上可表现为肺纹理的普遍减少、肺透亮度增加，同时可产生急性肺源性心脏病现象。此时应注意与弥漫性肺气肿鉴别。二者的区别在于弥漫性肺气肿除肺的透亮度增加外，还有肺膨胀的表现，而广泛的小肺动脉拴塞时无此征象。
除以上表现之外，有人指出肺拴塞还可有以下表现：1、浸润阴影：不一定表示有肺拴塞，大部分浸润阴影系肺出血、水肿所至，可为圆形或片状，密度高低不等，不按肺段分布，一般数天内即消退；2、盘状肺不张：系肺拴塞引起的分泌物潴留以及支气管粘膜充血所至；3、横膈抬高及胸膜反应：肺拴塞常能引起一侧横膈抬高及少量胸水，24小时后横膈可恢复正常位置。

85、手术后为什么会发生肺不张？
手术后发生肺不张的原因有：1、由于手术后疼痛，呼吸运动受限，咳嗽受到抑制，因而咳痰困难，痰液可堵塞支气管；2、由于麻醉后支气管粘膜上皮功能低下，分泌物输送发生障碍；2、由于麻醉使分泌物增加。总之分泌物堵塞是常见的原因。也有人认为神经反射也可引起肺不张。
一般来说，全麻容易引起术后肺不张，发生在老年患者更多见，上腹部手术引起肺不张的机会为下腹部手术的2倍。术后肺不张的发展可分为三期：
第一期：呼吸困难期。由于支气管阻塞，使呼吸功能受到影响。患者主诉呼吸困难及胸痛。检查可发现脉快、发绀，经常坐位呼吸。
第二期：不张期。发生在支气管阻塞后10小时内。由于对侧的代偿作用，自觉症状可有缓解，多有发烧（在38度左右）。在x线上出现肺不张阴影。
第三期：恢复期。由于分泌物咳出，阻塞解除而使肺部充气。在x线上肺不张阴影大部分或完全消失。
一般手术后肺不张的特点是：出现得快，消失也快。这一点与肺炎、胸腔积液不同。

86、什么是盘状肺不张？
laurell氏（1926年）及hulten氏（1928年）报告某些腹部疾病患者的肺底部出现线状阴影，认为其原因是胸膜上纤维素性沉着。1936年fleischner氏根据两例尸检病例认为此种线状阴影乃肺内线状肺不张，称之为腹部疾病合并的直线状肺不张（又称之为fleischner氏线）。为什么会出现这种肺不张？目前有几种说法，但均不够满意。
盘状肺不张（即“线状肺不张”）常见的x线征象为肺底、膈穹窿上方显示一横行索状影，与支气管走行不一致，宽约0.2~0.3cm，长约1~4cm，侧为片上此影在膈上方，阴影多靠前部，但也可以是双侧。在少数病例，此索状影可呈斜行状。阴影可以数天内自动消失，也可以长时期存留在肺内。
这种盘状肺不张常见于腹部疾患（肝癌、肝硬变、腹部肿瘤），也可见于某些心脏病变。不要将盘状肺不张误为肺炎或其他病变而进行错误的治疗。

87、“左肺尖新月状透明区”与“左心缘平直”征象对诊断左上叶及左下叶肺不张有何意义？
左上叶实变可为炎症和肺不张，在胸部正位片上都可呈大片状阴影。鉴别二者的要点是左上叶肺不张时肺叶体积缩小。如何判断左上叶体积缩小呢？一般来说这不如判断右上叶肺不张时容易，因为右上叶肺不张可借上叶下缘移位辨别，而左上叶肺不张则见不到这个征象。我们认为左肺上中野出现大片阴影时，左肺尖出现新月状含气肺组织是左上叶体积缩小的征象，对于鉴别诊断很有帮助。为什么会有这样的表现呢？因为左上叶肺不张时，左上叶后缘向前下移位，左上叶后段空间为下叶代之，因而形成下缘清楚的新月状透明区。不张的肺体积越小，此征越明显。当发现这一征象时，应加照胸部侧位片及气管、支气管冠状面体层像，以观察左上叶支气管有无狭窄或截断。
左下叶完全肺不张时，在后前位胸片上其阴影可在心影内，较易漏诊。有些病例由于心影转位，在后前位上心影呈轻度右前斜位表现，左心缘变直。若能注意这一征象，再经透视即可证实左下叶肺不张或有慢性炎症存在。这个征象我们认为在左下叶不张或慢性炎症中并不少见，值得指出。但这个征象也可见于较广泛的胸膜肥厚和胸廓变形，应注意鉴别。

88、胶原病及其边缘疾病在胸部有何x线表现？
胶原病及其边缘疾病患者行x线检查的机会不少，这类疾病在胸部可有以下几种x线表现：
（1）心影增大：因心肌炎、心包炎引起。可见于风湿热、红斑狼疮、少年类风湿关节炎。
（2）斑片状阴影：风湿热合并有风湿性肺炎时可出现斑片状阴影。
（3）纤维索条及网状阴影：可见于类风湿关节炎、全身性硬皮病、结节性动脉周围炎和红斑性狼疮。
（4）结节或球形阴影：红斑狼疮可表现为结节阴影。caplon氏综合征（类风湿性关节炎和矽肺并存）、behcet氏病可表现为多发球形阴影。
（5）胸腔积液：可见于红斑狼疮。
在x线诊断中如不结合临床情况，孤立地从影像出发，可将上述征象误诊为结核、细菌性肺炎、结核性胸膜炎等。如了解到胶原病及胶原病边缘疾病可有上述表现，对临床可提出有价值的材料。

89、什么是成人呼吸困难综合征？
成人呼吸困难综合征包括不同原因（如休克、创伤、严重感染等）引起的、具有特征性临床、病理和x线表现的呼吸衰竭。病人有呼吸迫促、低氧血症和应变性降低，用一般氧疗难以纠正。本症的本质可能是肺急性微循环障碍（微血管痉挛、拴塞、通透性增强），故有人认为本症应称为急性肺微循环障碍性呼吸衰竭。本症也被称为休克肺、充血性肺不张、湿肺综合征、硬肺综合征、肺透明膜病、肺灌注后综合征等。
本症多发生于休克、创伤及严重感染患者，潜伏期，从几小时到几天，一般为12~14小时。表现呼吸急促、呼吸困难、发绀、动脉氧减少。
在病理上，从出现临床症状到死亡经24~48小时的病例肺脏重，气少，并有大片出血，镜下可见毛细血管充血，间质及肺泡内水肿，并有出血和小块肺不张。5~7天死亡者肺脏重，气少、出血少，镜下可见肺泡上皮增生，肺泡管及肺泡囊形成透明膜，肺泡内有蛋白及纤维素沉着。发病1~2周后，肺泡及间质纤维母细胞增生，并有不同程度继发感染。
在x线上，潜伏期可仅表现为血管充血和间质水肿。临床症状进一步恶化使缺氧较重时两肺则可出现边缘模糊斑片状阴影，随着情况严重，病变可融合。发病7~10天后，要注意在治疗过程中有无脓肿形成、氧中毒（一肺门为中心的两肺大片状阴影）、气胸和纵隔气肿表现。也有部分病例临床上有呼吸困难、发绀等症状，但胸片上无异常发现。

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