X线诊断学问答（十六）

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121、肺野内小蜂窝状影像常见于哪些疾病？
这里说的小蜂窝状影像，是指肺野上多数直径约1cm或1cm以下的环形、排列似蜂窝的阴影，一般见于支气管扩张和小叶肺气肿继发感染。蜂窝壁的厚度与有无感染有关。扩张支气管继发感染时不仅蜂窝壁增厚，有时在蜂窝里还可能有液平面。由于支气管扩张程度不同，蜂窝大小可有差异。小叶肺气肿无感染时蜂窝壁相当薄，一般不易看出，继发感染时由于形成大小形状相似的蜂窝状影像，有时使缺乏经验者不会解释，觉得即不象支气管扩张时的“蜂窝”，有提不出诊断。我们认为二者在x线上有时可以区别：支气管扩张的蜂窝多发生在下野，大小因人而异，感染时可有液平面。总的来说蜂窝大小和形态有较明显的差别。小叶肺气肿多在肺脏边缘，可发生在肺中下野任何部分，若有感染时可呈现规整的蜂窝影像。在鉴别诊断时不要把慢性支气管炎的纤维变和增厚支气管壁重叠阴影误认为蜂窝，他们呈大小和形状不规则的网格状，形态不如蜂窝影像具体。

122、肺部空洞内肿块可见于哪些疾病？
认识特殊的典型x线征象对于x线诊断很重要，但这些典型x线征象往往并不是一个疾病所独有，有时几种或十几种病可有一种x线征象，往往需要结合临床症状、体征和化验，方能使考虑病变的可能性的范围逐渐缩小。
先天性肺囊肿或肺癌均可形成空洞内肿块，结核和肺脓肿也可有类似表现。霉菌病时，菌丝、粘液、细胞碎片及纤维蛋白纠缠在一起，可形成洞内霉菌球。肺出血后洞内可有血凝块。包囊虫破裂、小量空气进入内外囊壁之间时，形成含气半月征，与空洞内肿块亦很类似。
上述征象在这些病变中以霉菌病最多见，有人报告霉菌病的50%左右有此征象，空洞内肿块可以活动，采用仰卧位和侧位照片可以证实。肺癌时空洞内肿块形状不规则，位置比较固定，我们曾遇到大细胞癌有这种表现。

123、哪些疾病可以表现为大叶范围的阴影？
肺炎（如大叶肺炎、弗利兰德氏杆菌肺炎、卡氏原虫肺炎、支原体肺炎、腺病毒肺炎等）、结核、肺癌（包括中央型肺癌引起的肺不张及肺炎性肺癌）、支气管良性肿瘤及肉芽肿引起的肺不张、以及恶性组织细胞增生症等。
在上述疾病中，结核、肺炎及肺炎型肺癌均可出现支气管气象。但是，大叶阴影内出现支气管气象不能完全除外支气管梗阻性肺不张。一般认为肺不张往往引起肺叶体积的缩小，此点有助于鉴别肺不张和肺炎。但这也不是绝对的。我们的材料表明，肺慢性炎症，肺结核多有程度不同的肺体积缩小。我们曾有过这样的教训：一老年病人胸片上显示有上叶体积缩小，误诊为肺癌，造成放疗之后肺结核两肺播散。我们认为，在大叶阴影的鉴别诊断中，支气管体层摄影是一种重要的检查方法。中央型肺癌、支气管良性肿瘤及肉芽肿等多可引起支气管的狭窄或阻塞，而结核、炎症多无支气管的狭窄或阻塞。仅根据x线影像鉴别肺炎、肺炎型肺癌和恶性组织细胞增生症是比较困难的，因为三者均可无支气管狭窄、阻塞征象。因此必须密切结合临床情况方能鉴别。肺炎型肺癌的发病年龄多在45岁以上，以干咳为主要症状，有时痰中带血丝，痰中肺癌细胞的检出率很高。恶性组织细胞增生症起病急，有高热，很象急性炎症；与急性炎症不同的是多有肝、脾及周围淋巴结肿大，贫血，全身衰弱以及抗生素治疗无效。

124、如何鉴别肺段阴影的性质？
据我们观察，肺段阴影常见于肺炎、肺结核和肺癌。在x线上，三者的鉴别有时比较困难，以下几点可供参考：
（1）阴影部位：任何肺段均可发生肺炎、肺结核和肺癌，但结核多发生在上叶尖后段及下叶背段，肺癌发生在中叶较少。
（2）阴影密度：在肺段阴影中可见高密度病灶或空洞时，以结核多见；肺段阴影中可见肿块者以肺癌多见；肺段阴影内有蜂窝状改变者以慢性肺炎多见。
（3）动态变化：急性肺炎的动态变化较快，一般2~4周内即可吸收；慢性肺炎及肺结核的动态变化慢，一般1~2月内无明显改变；肺癌所至的肺段阴影一般2~4周内无改变。
（4）支气管改变：高电压胸片、体层片及支气管造影可显示病变部位的支气管情况。肺癌时常可见到支气管狭窄或截断。慢性肺炎、肺结核一般无此征象，但有时在支气管造影片上可显示支气管扭曲、并拢或扩张。
（5）肺野其余部分改变：结核所至的肺段阴影往往在肺野其余部分可见结核灶。
我们在工作中体会到，有时仅根据胸部平片的影像鉴别肺炎、肺结核与肺癌有一定困难，支气管体层摄片尤其是支气管造影对鉴别诊断很有帮助。密切结合临床可提高x线诊断的准确性。肺炎多可引起发烧、咳嗽、胸痛等症状；肺结核可有低烧和咳嗽，也可无明显不适；肺癌患者的年龄一般较大，可有咳嗽、痰中带血、体重减轻等表现。此外在治疗中动态观察对鉴别也有帮助。如果发现45岁以上患者有肺段阴影，2~4周内无变化，因考虑到肺癌的可能性，可作体层摄影或查痰找瘤细胞。
肺脓肿、肺梗死、先天性肺囊肿等疾病亦可表现为肺段阴影，但比较少见。

125、在老年人的肺野内偶然发现直径1cm左右的球形病灶时应想到哪些疾病？
一般认为，在50岁以上患者的肺野内偶然发现球形病灶，临床上又无任何症状时，首先应想到肺癌。我们同意这种看法。但根据我们的经验，肺下野发现球形病灶时至少应想到三种可能：1、炎症：有些炎症病灶很像结核和肿瘤，但边缘不清楚，观察2~3周后病灶往往可以吸收；2、结核：边缘比较清楚，少数病灶在体层片上也可显示有分叶边缘，更易误认为肿瘤。结核病灶一般观察2~3周无变化；3、肺癌：早期周边型肺癌多数为结节型，个别为浸润型，也可表现为厚壁空洞。前者边缘呈分叶状，边缘模糊，密度不均匀，有时可见小泡征，但病灶较小时往往不一定具有肺癌的典型特征。因此与炎症、结核鉴别很困难。如遇到年龄较大的患者的肺下野有直径1cm左右的结节阴影时怎么办？是立即手术呢？还是观察一段时间？我们认为首先要把病灶及病灶周围的改变（如卫星灶、胸膜增厚等）分析清楚，为此可拍点片或体层摄影。不易鉴别时应做2~3周的短期观察，甚至可观察3~4周，以排出炎症。如病变仍不吸收，则应作进一步的检查，例如查痰找瘤细胞或结核菌，支气管造影等。
当然，小的球形病灶不只上述三种，还可见与错构瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少见的疾病诊断往往更困难。我们认为，如经短期内动态观察仍不能确诊而又不能排除肺癌时，只要病人一般情况允许，应争取手术切除。

126、新生儿呼吸困难同时一侧肺野内有多数囊状阴影鉴于哪些疾病？
新生儿呼吸困难的原因很多，但加上“一侧肺野内多数囊状阴影”这个条件后，范围就大大缩小，这种情况可见于膈疝、肺囊腺瘤样畸形及肺囊肿等疾病。
膈疝：左侧比右侧多见，可并存其他畸形，如脑积水、先天性心脏病、肾脏异常、肺发育不良等。发生在左侧的膈疝在胸部x线片上可见左侧肺野中多数含气囊腔样阴影，看不见左横膈轮廓，纵隔移位，多数情况下腹腔内见不到充气的消化管影像。有时不仅消化管疝入胸腔，而且脾、左肾、胰腺、肝左叶等均疝入胸腔。右侧膈疝时肝脏、肠管等可疝入胸腔。
肺囊腺瘤样畸形：此病可发生在任一肺叶，患病肺叶明显增大，无小叶间隔，细支气管缺少软骨板，终末呼吸部分上皮腺瘤样增生并形成囊腔。病变部分血管供应正常。在胸片上可见不透x线的肿块及小腔，患病肺叶增大，其余肺叶可发生不张，还可发生纵隔部位。膈疝与此病的区别是膈疝时腹腔常见不到充气的消化管，前腹壁变扁平。但部分膈疝病例腹腔内仍有消化管充气，此时可借助口服少许钡剂区分之。
肺囊肿：在胸片上可见单发或多发空腔，其周围肺组织常受压萎缩，纵隔向对侧移位，一般囊肿不很大时不至于引起呼吸困难。

127、右心膈角出现团块状阴影时应想到哪些疾病？
右心膈角右心脏、肺脏和横膈构成，凡从邻近右心膈角的纵隔、肺脏、横膈及膈下发生的病变都可以表现为右心膈角阴影。
从纵隔发生的病变：常见的为心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿。grudmann氏分析92例心包囊肿，有89.3%发生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等报导，有76.7%的心包囊肿发生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角仅为10%）。胸骨旁脂肪瘤也比较常见，кашинцев氏等曾报告87例心包囊肿和177例胸骨旁脂肪瘤的鉴别诊断。皮样囊肿多发生在前纵隔中部，很少发生在前纵隔下部。
从肺脏发生的病变：从中叶内段发生的病变可投影在心膈角部位，常见的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎症表现为球形病灶者比较少见，коровов氏分析270例慢性肺炎，表现为肺叶、肺段阴影者占88.6%，球形灶只占11.4%，发生中叶内段的球形病灶就更少了。周围型肺癌发生在中叶内段也少见。由此可见中叶内段炎症和肺癌比心包囊肿和胸骨旁脂肪瘤少见的多。
横膈和横膈下病变：如横膈肿瘤、膈疝。横膈肿瘤少见，其中多为原发囊??，??移??很少见。borrmann氏报告胃癌转移至横膈者占2~3%，kitain氏报告乳腺癌转移至横膈者占7%，我院开院20多年来只见一例横膈囊肿和一例胸腺癌转移到横膈。膈疝分三种：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成阴影者为胸骨旁疝。
胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状影。

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