X线诊断学问答（十七）

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128、如何鉴别右心膈角团块阴影的性质？
分析右心膈角病变时应重视以下各点：
（1）病变部位：首先应鉴别病变是在纵隔、横膈还是在肺内（例如纵隔病变的基底无论在何种体位上均不能与纵隔分开，侧位观察时肿块影的位置与肺叶、肺段不符；横膈病变在透视下可见病灶随横膈移动等）。来自纵隔的右心膈角病变以心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿比较多见，尤以心包囊肿最多。来自肺部的右心膈角病变少见，可为中叶内段的肺炎或肺癌。来自横膈或膈下的右心膈角病变可为横膈肿瘤、膈疝等，均较少见。胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状阴影。
（2）阴影形态：心包囊肿呈圆形或椭圆形，边缘清楚锐利，密度均匀，深呼吸可有变形。胸骨旁脂肪瘤阴影无一定形态，边缘不很清楚，病灶密度较淡，其外缘与肺下叶纹理融合；也有的呈三角形，边缘较平滑整齐；少数呈圆形，边缘清楚整齐。中叶内段急性炎症呈球形时与心包囊肿鉴别困难，其边缘也可以整齐清楚；慢性炎症时其肿块周边不规则，从肿块边缘有时可见伸向肺野粗大索条，局部胸膜肥厚。
（3）搏动：心包囊肿的绝大多数有搏动，胸骨旁脂肪瘤只有极少数可见搏动。кашинцев氏等报告52例心包囊肿，其中47例可见搏动，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明显搏动。值得指出的是右中叶内段慢性炎症与心包粘连时也可见较明显搏动，在鉴别诊断时这点值得注意。
（4）动态变化：心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿、有中叶慢性炎症肿块在长时间观察过程中无明显动态变化，急性炎症经2~3周可完全吸收。我们曾遇到一例急性肺炎，根据平片疑诊为心包囊肿，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊内容物的变化，其大小，形态和密度短期均可有改变。
发现有心膈角阴影时，怎样有步骤的进行x线检查呢？我们认为，应根据可能发生的病变作出x线检查计划。胸部透视和胸部正侧位片、点片、记波摄影、体层摄影、ct是最常用的检查方法，根据这些检查一般可提出初步诊断。怀疑裂孔疝时可做钡餐造影。至于心血管造影、纵隔气造影、支气管造影只限极少数病例需要检查。

129、左侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
左肺底、膈胸膜、横膈及膈下病变均可表现为左横膈上半圆形阴影。这里介绍我们遇到的几种肺外疾病，其中有：1、左侧横膈囊肿；2、脾疝；3、限局性膈膨出；4、左膈转移瘤（来自胸腺恶性肿瘤）。在x线上，其中3例病变位于横膈外侧（横膈囊肿、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈转移瘤）。前3例表现为边缘光滑、密度均匀的立卵形阴影，后一例为扁平限局性阴影。所有四例病灶阴影均随横膈活动。1例作诊断性气腹后确诊为限局性膈膨出，四例均经手术证实。这些疾病虽属少见，但有时仍可遇到，由于对于这些疾病不熟悉，常提不出明确诊断，又提不出进一步检查的方法。我们的体会是：1、要重视透视下观察阴影与横膈的关系。随横膈运动而移动的阴影，多属横膈或膈下病变；2、注意分析阴影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝阴影可偏后部；3、气腹造影可鉴别膈肌和膈下病变。怀疑膈疝（消化道）时也可做钡餐造影。

130、右侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
构成右膈上的半圆阴影的病变很多，我们曾遇见过肺癌、胸腔积液、限局性横膈膨出、肝疝、肝包虫、肝癌和膈下脓肿等，此外也可见于横膈囊肿和肿瘤等。它比形成左膈上半圆形阴影的病种多。有些病例为胸部透视和照片上偶然发现。鉴别诊断时除需重视临床材料外，还应细心分析x线影像。
（1）观察阴影与横膈运动的关系：一般来说，横膈及膈下病变可随横膈运动。而肺内病变不随横膈活动或活动范围较小。至于包裹性胸腔积液，往往该阴影与横膈的活动都受限，如主要在后胸壁包裹，则阴影不随横膈活动。
（2）阴影位置：阴影的位置对鉴别诊断有一定意义。一般来说，从前至后排列，限局性横膈膨出、肝脏占位病变偏前部，肝疝在中间，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺内病灶，前后均可发生，其分布与肺叶肺段的分布符合。从正位观察，靠心膈角者可为限局性横膈膨出，而肝疝、肝脏占位病变可在其外侧，但在这个部位亦可见限局性膈膨出。
（3）阴影形态：阴影边缘模糊者应多考虑为肺内病变，但边缘清晰并不能鉴别膈下及包裹性胸膜病变。右膈上半圆形阴影绝大部分密度较均匀，当阴影密度不均匀时，可能是肺内病变或膈疝，后者可见含气的消化管道。
人工气腹对于鉴别限局性膈膨出、膈肌病变和膈下病变有帮助。若为限局性膈膨出和膈肌病变，可以显示形状和厚度异常的横膈，若为膈下病变，一般游离气体在膈下致密影与膈之间，正常的横膈可清楚显示，正常的横膈可清楚显示，但有时也可因膈下病变的一部分与膈不能分开，而使膈下局部看不见游离气体。

131、发现“一侧横膈升高”时应注意观察什么？
在日常工作中发现“一侧横膈升高”的机会不少，其原因有以下几种：1、横膈本身疾病：如膈神经麻痹、横膈膨出症等；2、横膈上病变：如肺底积液、肺不张等，这种情况所形成的影像有时颇似“横膈升高”，但并不是真正的横膈升高；3、横膈下病变：如膈下脓肿、肝脓肿等。当透视发现“一侧横膈升高”表现时要注意观察以下几点：
（1）“横膈升高”的形态：横膈下病变可使横膈穹窿部变圆隆；肺底积液所形成的“横膈升高”在呼吸气时有时可发现形状有变化，有时可发现外高内低现象。
（2）横膈边缘：膈下炎症性病变可使横膈轮廓模糊（如膈下脓肿、肝脓肿等）。
（3）横膈运动：应两侧对比观察。矛盾运动见于膈神经麻痹，横膈运动范围变小见于膈上或膈下病变。
（4）膈上、膈下的异常表现：如有无肺不张、肝脏是否增大（结常肝曲充气使可借以观察肝下缘的位置，结合临床判断肝脏是否增大）。
（5）立、卧位观察肺野透明度的变化：肺底积液患者在卧位观察时可见患侧肺野透明度减低。凡“一侧横膈升高”（尤其是右膈），立卧位对比观察应列为常规。
此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔脏器的上缘也颇似“横膈升高”，有时还有矛盾运动，鉴别诊断时应注意这一点。当病变位于左侧时，服钡剂加发泡剂对于鉴别诊断亦很有帮助。

132、在x线上鉴别胸腔积液性质时应注意观察什么？
胸腔积液比较常见，我们的责任不应只限于判断有无胸腔积液，还应尽力寻找胸腔积液的原因，在这方面应注意观察一下几项：
（1）对侧有无胸腔积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时积液均可为双侧，一般液量不多。
（2）有无横膈升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移。
（3）肺内有无病灶：上野病灶多为结核性，肺结核可与结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸并存。大叶肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可伴有脓胸，前者表现大叶阴影，后者多为多发小叶阴影或多发球形灶及脓腔。
（4）有无肺不张和肿块：这往往是肺癌征象。
（5）纵隔是否增宽：恶性淋巴瘤多有纵隔增宽或肺门淋巴结增大。
（6）心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结合、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心影增大与胸腔积液并存还见于心力衰竭。
（7）胸膜上有无结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤时在胸膜上可见结节阴影。
（8）有无肋骨破坏和骨折：肋骨破坏多为肿瘤所至，骨折多是外伤引起。
（9）动态变化：恶性淋巴瘤化疗后液体消失得快，但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效。
有时仅见较大量的胸腔积液，而无其他征象。在临床上鉴别诊断有困难时可抽液后拍片，也可做体层检查，必要时短期复查以观察液体增长速度。

133、成人右上纵隔旁带状阴影见于哪些疾病？
右上纵隔旁带状、密度均匀、外缘平直的阴影常见于以下几种疾病：1、右上叶肺不张；2、上腔静脉增宽（由于上腔静脉阻塞引起）；3、某些纵隔肿物。在这种情况下应该作胸部透视，必要时拍胸部正侧位或大气管体层摄影。
（1）右上叶全叶肺不张或尖段（或尖后段）肺不张：正位片上可表现为右上纵隔旁带状阴影，此时仔细观察肺纹理有重要意义。右上叶肺不张时，由于右上叶肺纹理聚拢，往往看不见正常的右上叶肺纹理，而肺野其余部分纹理较稀少。右上叶尖段（或尖后段）肺不张除有类似表现外，侧位观察可见阴影位置居中或靠后。在大支气管体层摄影片上可见与不张肺相应的支气管狭窄或截断，其常见原因是结核、炎症或肿瘤。
（2）上腔静脉影扩张：在正位片上可见右上纵隔旁带状阴影。侧位观察阴影在气管前方，在大支气管体层摄影片上可见支气管影像正常。在临床上有腔静脉阻塞症状。
（3）某些纵隔肿物：例如我们曾遇见过一例右上纵隔纤维血管瘤，正位片示阴影在右上纵隔旁，侧位片示在气管前方，在临床上无任何症状。其他如胸腺增大、胸内甲状腺、淋巴结结核等均可表现为右上纵隔旁带状阴影。胸腺增大时左前斜位上可见胸腺角，还有人认为胸腺瘤在斜位上可见“钩鼻子”征。胸内甲状腺肿时阴影随吞咽运动向上移位。淋巴结结核成人较少，应动态观察病结合临床鉴别之。此外，上纵隔胸膜增厚也可有类似征象。
根据我们经验，在鉴别成人右上纵隔旁带状阴影之前，还必须区别是否为正常上腔静脉影。

134、婴儿及儿童纵隔肿块见于哪些疾病？
婴儿及儿童发生纵隔肿块时，出现临床症状的机会（约3/4）较成人多，这可能是因为婴儿及儿童胸腔体积较小，容易出现临床症状。据统计，在这类病人中，34%患儿的临床症状与纵隔肿块直接有关，36%患儿的症状与纵隔肿块无直接关系，常因咳嗽、发热、喘、疼痛等其他症状而就医。在婴儿及儿童纵隔肿块中，恶性病变的比例也较大。在症状严重的患儿中，59%为恶性肿瘤；在无症状的患儿中（30%），20%为恶性变变。婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况见表7。
表7　婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况
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　　　　　　　　　　前上纵隔　　　　　　　中纵隔　　　　　　　　　　　后纵隔
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　　常见　　　　　　畸胎瘤　　　　　　　　淋巴瘤　　　　　　　　　　　神经源性肿瘤
　　　　　　　　　　胸腺增生　　　　　　　淋巴结肉芽肿　　　　　　　　重复囊肿
　　　　　　　　　　胸腺囊肿　　　　　　　支气管囊肿
　　　　　　　　　　淋巴肉瘤
　　　　　　　　　　淋巴管瘤
　　　　　　　　　　血管瘤
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　　罕见　　　　　　胸内甲状腺　　　　　　心包囊肿　　　　　　　　　　嗜铬细胞瘤
　　　　　　　　　　胸腺肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脊膜前膨出
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