X线诊断学问答（十八）

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135、发现颈前部肿物伴有两上纵隔增宽时应该想到哪些疾病？
颈前部肿物伴双上纵隔影增宽时，最常见的原因是甲状腺肿延伸到胸内，一般称之为胸内甲状腺。此病在临床上可发现甲状腺肿大。在x线上其表现为：1、阴影位于上纵隔；2、边缘向肺野突出，呈结节状者少见；3、随吞咽运动病变阴影向上移动；4、气管移位或变窄，食管有改变者少见；5、主动脉弓因受压向下移位。
我们还遇到过一例男性患者，43岁，主诉颈前部有肿物。检查时发现颈前部有肿物，中等硬。胸部透视和胸片上见上纵隔双侧阴影，不随吞咽移动，气管和食道均无异常。初诊为甲状腺肿延伸到胸内。但扫描未见胸内甲状腺，经穿刺证明颈前肿物为结核，上纵隔阴影为脓肿。事实说明不仅甲状腺肿可引起颈部肿物与上纵隔阴影相连，结核也可以有这种表现。我们这个病例在以下几方面与甲状腺肿不同：1、侧位片示病变位与气管附近；2、上纵隔肿物不随吞咽移动；3、气管无移位或变窄；4、上纵隔双侧阴影比较对称；5、同时有两侧上野肺结核。
如临床上发现颈部肿物而x线上有双侧上纵隔阴影增宽，我们认为多由颈部病变向胸内蔓延所至，如甲状腺肿、结核等。但也可以由胸内向颈部蔓延，例如癌转移等。

136、肺尖肿块常见于哪些疾病？
肺尖肿块系指肿块阴影的上界达肺尖的上界（因而常显示不清），肿块下界显示得比较清楚的肿块。肺尖肿块可见于肺尖的胸膜纤维瘤、胸膜外脓疡、肺内血肿、肺上沟瘤及纵隔神经源性肿瘤。肺尖肿块的定位比较重要，其中胸膜肿瘤与肺内肿瘤的鉴别常发生困难。纵隔肿瘤的特点是期内界与纵隔不能分开。在病变的定性方面，借助ct检查来分辨肿块的密度有重要价值。在ct影像上，肺内血肿和胸膜外脓疡均表现为液性肿物，而胸膜肿瘤和肺上沟瘤均表现为实性肿物，肺上沟瘤还可引起肋骨或横突的破坏。此外在鉴别诊断时还要注意临床情况。例如：肺上沟瘤常出现肩背痛，霍纳氏综合症等；结核性脓肿可存在皮肤改变；血肿病人多有外伤史。
由于肺尖肿块比较少见，如果不注意其临床表现，不全面检查，比较容易发生误诊。

137、气管分叉角开大与气管分叉下软组织影同时存在时都见于哪些疾病？
气管分叉部的前下方为左心房，后有食道，上邻气管，分叉角下有淋巴结。分叉部附近的病变均可使分叉角开大，并可见分叉角下软组织阴影。这些征象可见于分叉下淋巴结增大，左心房增大及某些纵隔肿瘤。
分叉下淋巴结增大多因肺癌转移引起，可引起分叉角开大，还可见分叶状的软组织阴影。常压迫或侵蚀分叉部支气管，使角边呈多弧形，并可有支气管狭窄。结核性淋巴结增大有时也可使分叉角开大。
左心房增大也可使分叉角开大，多见于二尖瓣狭窄。心肌病有时也能引起类似表现。分叉角边呈凹面向下的弧形压迹，同时有食管受压移位及增大的左房阴影。能引起气管分叉角开大的纵隔肿瘤以支气管囊肿为多见，分叉角改变不如以上二者明显，但食管可有限局性受压移位。

138、压迫性支气管狭窄与浸润性支气管狭窄可以鉴别吗？
鉴别支气管压迫性狭窄和浸润性狭窄是区分原发支气管肺癌和肺转移瘤时常涉及到的问题之一。二者能鉴别吗？这要从病理谈起。支气管肺癌引起的支气管腔狭窄或阻塞可分三型，即息肉型、管壁浸润型（结节型和表浅浸润型）、管外形。在临床工作中最常见的是结节浸润型，在大气管体层片上显示管腔狭窄，管壁不规则且明显增厚。而增大淋巴结压迫管外壁引起的支气管狭窄的特点是管腔有移位，管壁不厚，内壁整齐。另一个重要表现是附近可见增大淋巴结。值得提出的是肿瘤转移引起的淋巴结增大也可以破坏支气管壁并在壁内浸润生长，称之为支气管周围肿瘤浸润性狭窄。这种表现没有管壁浸润型多见。我们认为不应该一见支气管狭窄就均认为是癌瘤浸润管壁所至，要重视与淋巴结增大所引起的压迫性狭窄鉴别。

139、小儿右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大和右上叶肺段炎症应如何鉴别？
右侧气管旁淋巴结增大，胸腺增大，右上叶肺段肺炎在小儿均较常见，由于治疗方法不同，三者之间的鉴别诊断是比较重要的。
右侧气管旁淋巴结增大：结核是较常见的原因，此外还可见于恶性淋巴瘤等疾病。支气管淋巴结核是原发结核，是感染结核后直接发展引起的。临床症状可轻微，也可有轻、中度的中毒症状。压迫支气管可引起咳嗽、喘鸣、气急等。
胸腺增大：小儿胸部中央阴影增宽有30~40%是因胸腺增大（正常乳儿生后3~9个月胸腺开始增大，以后渐渐缩小，2岁时几乎消失。）。在胸部正位像上表现为右上纵隔增宽者居多，当阴影下部大于上部并有胸腺角时，称为帆状征，由于肋软骨的压迫，在斜位胸片上，增大的胸腺前缘可呈波浪状。
小儿肺段肺炎：肺段肺炎可为细菌性、病毒性或其他原因引起，可发生在肺部各段。发生在右上叶时应与气管旁淋巴结增大及胸腺增大鉴别，特别是发生在尖段时尤应注意。
那么小儿右侧气管旁淋巴结增大、胸腺增大和右上叶肺段肺炎应如何鉴别呢？
（1）采用后前位、侧位及左右斜位观察：在后前位像上鉴别这三者有时比较困难。水平裂有无移位和增厚是一个值得注意的现象，有移位或增厚者多是肺部病变的有力证据。右侧气管旁淋巴结增大时，在侧位像上胸骨后间隙清楚，借此可与胸腺增大鉴别。病变影限于前上纵隔时多为胸腺增大，若阴影伸延到肺门并符合肺段分布时多为肺段病变。
（2）利用几个表现来鉴别：1、帆状征是胸腺增大的征象；2、侧位像上的气管壁模糊和局部密度增高是气管旁淋巴结增大的表现；3、动态变化快，短期（1~2周）内吸收者多为右上叶尖，后段炎症的表现。

140、什么是边缘掩盖征？
在正常的后前位胸片上，因纵隔、横膈与肺有良好的天然对比，纵隔与横膈的边缘十分清楚。当与纵隔、横膈相邻的肺组织发生实变时，则实变的肺附近的纵隔、横膈边缘就变得模糊，这种现象叫做边缘掩盖征（silhouette sign）。
根据我们的观察，边缘掩盖征对于发现病变及在后前位胸片上确定病变的前后位置都有帮助。例如，如果发现左，右边源模糊，常表示有舌叶或右中叶的病变。又如，若在肺下野心缘旁发现大片阴影，如果心缘变的模糊，说明病变与心脏相邻，可能是中叶或舌叶的病变；如果心缘仍清楚，则说明病变与心脏距离较远，可能为下叶病变。此征对纵隔肿瘤的前后定位同样有意义，例如后纵隔肿瘤与心脏距离较远，纵隔肿瘤与心影重叠的边缘就清晰可见，而前纵隔肿瘤有时就不能显示此边缘，表现类似边缘掩盖征。
必须指出，只有质量良好的照片才能用来分析有无边缘掩盖征的存在，在质量差的照片（如kv太低）上会出现假象。

141、在侧位胸片上，怎样根据病变位置鉴别中叶肺不张和斜裂胸膜病变？
我们观察到中叶肺不张在胸部侧位片上有以下几种表现：1、底向前胸壁的三角形阴影；2、梭形阴影；3、线形阴影。在这三种表现中，底向前胸壁的三角形阴影与斜裂胸膜病变的鉴别较容易，梭形阴影从形态上同斜裂积液较难鉴别，线形阴影表示右中叶已严重萎陷，可呈直线形或弧线形，常需与叶间胸膜肥厚鉴别。我们感到，病变的位置对于中叶肺不张与斜裂胸膜的鉴别很有帮助，无论中叶肺不张的形态如何，其位置一般在前肋膈角分角线上方，或恰在前肋膈角分角线上，与中叶支气管开口相对，即相当右叶间动脉下方。而斜裂胸膜病变，无论是叶间积液还是叶间胸膜肥厚其位置一般在肋膈角分角线的下方。一般中叶肺不张的顶角不超过肺门而斜裂胸膜病变影可超过肺门。但侧位片不标准时，中叶不张的顶角也能超过肺门此时应注意不要误诊为斜裂胸膜病变。

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