X线诊断学问答（二十一）

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157、“含气支气管影像”在肺部大片状阴影的鉴别诊断中有何价值？
含气支气管影像在肺部大片状阴影内产生的条件是：1、肺泡内无气体（如肺泡内充满炎症渗出物）；2、其所属支气管仍有气体。这是鉴别胸膜病变与肺内病变的可靠征象。这个x线征象多见于肺炎，根据我们的观察也见于右中叶肺不张，但肺癌引起大叶完全不张时这种表现比较少见。也就是说，此征象在支气管阻塞性肺实变时比较少见，而肺泡性肺实变时比较常见。这个征象可做为两者鉴别诊断参考。但不能仅因看见了这一表现而排除肺癌的可能性。有人统计，约10%肺癌所至的大叶梗阻性肺不张仍可见此征象。一般来说体层摄影比普通胸片更容易发现这一征象，3~4级支气管充气比细小支气管充气容易显示。含气支气管影像是在一定条件下产生的。以肺炎为例，并不是所有肺炎都有这种表现，发展比较快，占一个大叶以上的肺炎这种征象相当明显。当发展成肺硬变时还可见含气支气管影像扭曲变形，甚至可见支气管扩张影像。

158、肺部球形病灶内含气支气管影像对于鉴别肿瘤性质有何价值？
肺部球形病灶内含气支气管影像系指病灶内的支气管充气显影。肺部球形病灶可见于多种疾病，其中以肺结核、肺癌、炎症较为常见。有不少x线征象可供鉴别肺部肿瘤性质时参考，球形病灶内含气支气管影像是其中之一。只要病灶内的支气管未被阻塞，就可能形成充气支气管影像。由于肺泡上皮癌、淋巴肉瘤一般不阻塞支气管，因此常可见到这一征象；而肺癌（肺泡上皮癌除外）、肺转移瘤、肺良性肿瘤、间皮瘤等常看不到这一征象。

159、肺内空洞和空腔的动态变化对于鉴别诊断有何意义？
肺野内较大空洞和空腔变化的条件是：1、形成空洞和空腔病变的好转和恶化；2、支??管引??状况??3、空洞和空腔周围肺组织的病变。这三个条件是紧密相关的。认识空洞和空腔的动态变化对于鉴别诊断有一定意义。
空洞或空腔大小和腔内液平面的变化：根据我们观察：肺大泡、多发肺脓肿及肺囊肿所形成的空洞或空腔，其大小和腔内液平面的变化较快。
肺大泡感染时可形成多发含液气空腔，有的隔日或膈几日复查时即发现空腔大小有明显变化，液体增多、减少或消失，空腔数目增多减少或完全消失。先天性肺囊肿的空腔有时忽大忽小，这和感染和支气管通气的状况有关系。多发肺脓肿的空腔甚至经过1~2天即可增大或缩小。
空腔或空洞壁厚薄的变化：由厚壁变薄壁者可见于结核、肺脓疡、肺癌等。当一个薄壁空腔变成厚壁空腔时应特别注意考虑是否为肺癌或先天性肺囊肿恶变，肺癌引起薄壁空洞时，支气管造影常能发现支气管狭窄或梗阻。
空腔或空洞形态的变化：空腔或空洞的形态变化受空洞或空腔本身及其周围肺组织病变的影响。结合、肺脓疡时，周围的纤维组织增生可使空洞从圆型或类圆性变成不规则形状。一般说来空腔或空洞闭合过程中不仅有大小的改变，而且有形状改变。

160、超声显像在胸部疾病的诊断中有何价值？
近年来，超声诊断在临床上的应用已相当普遍，可用于心脏、腹部、胸部等各方面。在胸部疾病的诊断中，超声多应用于以下几方面。
1、胸膜腔积液：超声能显示胸膜腔积液和判断积液的多少，尤其对于合并胸膜肺厚的包裹性积液更有价值，可弥补x线检查在这方面的不足。此外，超声显示胸水中的病变、肺内病变、邻近组织和其他脏器的病变，可为判断引起胸膜腔积液的疾病的良恶性提供有价值的资料。
2、胸膜肥厚和胸膜肿瘤：超声可显示胸膜增厚的程度、部位及胸膜肿块。
3、肺内病变：超声能显示较大的和比较表浅的肺内良恶性肿瘤以及其他占位病变。由于超声对软组织结构的识别能力较强，因此非常适于鉴别含液性和实质性病变，有助于癌瘤、囊肿和炎症的鉴别。
4、纵隔病变：有助于纵隔囊性和实性占位病变的鉴别。
5、介入超声的应用：超声定位穿刺的成功率高达95~100%。超声导向经皮胸部占位病变的针吸细胞学检查和组织活检对于占位病变的定性诊断有较大价值。

161、ct检查对于胸部哪些疾病诊断有价值？
ct检查可用于胸膜、肺部、纵隔等部位疾病诊断。其中对于胸膜肿瘤、肺癌、肺部弥漫性病变、纵隔肿块的鉴别诊断有较大价值。
ct检查可鉴别包裹性胸膜炎与实性肿块。有助于肺癌与其他疾病鉴别和确定分期。可发现胸片不能发现的肺部弥漫性病变的早期表现。能够发现胸片不能发现的转移瘤。ct可鉴别纵隔肿块的性质（脂肪性、囊性、实性及血管性）。还可用增强检查鉴别动脉瘤与肿瘤。发现胸片上难发现的纵隔肿瘤（如胸腺瘤）和淋巴结增大。
仅根据ct表现鉴别大网膜疝、脂肪瘤、心包脂肪垫比较困难，有时仅根据ct值较难鉴别纵隔支气管囊肿及淋巴管瘤。ct确定实性肿物时根据ct表现鉴别结核和肿瘤也比较困难。应当指出正确的鉴别诊断需要把ct表现与临床资料密切结合起来。
关于ct对于肺门肿块的鉴别，特别是对于血管性肿块（肺静脉扩张）是胸片不能比拟的。

二、循环系统
162、“大小半经”在胸部x线诊断中有何价值？
以某些胸部影像（胸部器官或病变阴影）的弧形边缘为边，画一假想的圆形，此圆半径的大小在胸部疾病的鉴别诊断中有一定的作用。在利用此征象分析病变时，有时还可参考“圆心”的位置。
左半心在心脏左、后，右半心在心脏右、前。具体地说，左房在心脏的后方，左室在左方，右房在右方，右室在前方。从心脏解剖位置看，食管与左半心关系密切，特别是左房。单纯左房增大、或左房与左室同时增大时，均可压迫食管并使之受压移位（右前斜位观察）。若以受压移位之食管为弧作一圆，则单纯左房增大时所作圆之半径较左房与左室同时增大时所作圆之半径为小，也就是说，前者为“小半径”，后者为“大半径”。有人认为可以借“大小半径”来鉴别二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全，大半径还可见于心肌病变和动脉硬化心脏病等。
左心室增大时，在后前位片上左心缘左室弓向左、下延伸；而右室增大时，由于心脏延纵轴向左移位，左室弓圆隆、心尖上翘。若以左室弓为边作圆，则左室增大时所作圆之半径较右室增大时所作圆之半径为大，也就是说，前者为“大半径”，后者为“小半径”。
在正常的左前斜位片上，心影大致呈圆形，左右心被均匀平分。当左心室增大时，以左室弓为边所作圆的半径小于以右室弓为边所作圆之半径，反之，当右心室增大时，以右室弓为边所作圆之半径小于以左室弓为边所作圆之半径。

163、如何判断心脏是否增大？
在x线上确定心脏是否增大的方法有三种，即测量心脏横径、心胸比率和心脏面积。在透视下一般只能根据心胸比率大致的判断心脏大小，在心脏x线片上则能较准确的测出心脏横径、心胸比率和心脏面积。用于心脏测量的x线片必须是远距离（2m）摄影片。测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值见表8。
应该说明，心脏增大的部位和增大的方向不同时，对心横径、心胸比率及心脏面积的影响程度也不一样。例如，左心室增大时，心横径、心胸比率和心脏面积的变化比较明显，而右心室增大对心横径、心胸比率和心脏面积的影响就相对较小，主要影响右心横径。此外，心胸比率受体型和横膈位置的影响较大，而心脏面积测量的准确性常受体重和心脏形态的影响。可见，判断几种测量方法的结果是否准确，应考虑到上述因素的影响。
表 8　　测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值
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　　　测量项目　　　　影响因素　　　　　　　方法　　　　　　　　　　　　　正常值（cm）
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心脏　　右横径　　　右房或/和右室　　　右心缘下段至中线的最大距离　　　男4.3±0.82
横径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 女4.10±0.65
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （平均4.21±0.76）

　　　　左横径　　　左室　　　　　　　左心缘下段至中心的最大距离　　　男7.80±0.79
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女7.26±0.67
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平均7.54±0.79）

　　　　心横径　　　左，右室及右　　　预测横径（cm）＝234.3×　　　　　男12.44±0.83
　　　　（左、　　　房，以左室为　　　体重（kg）÷身长（cm）＋　　　　女11.35±0.88
　　　　右横径　　　主　　　　　　　　常数36.01　　　　　　　　　　　　（平均11.75±0.93）
　　　　之和）　　　　　　　　　　　　实测－预测＝增大

心胸比率　　　　　　左，右室及右　　　心胸比率＝心脏横径÷　　　　　　男0.43±0.04
　　　　　　　　　　房，以左室为主　　胸廓横径（胸廓横径为通过　　　　女0.45±0.03
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右膈顶所侧得之值　　　　　　　　（平均0.44±0.03）

心脏面积　　　　　　左右心室及　　　　预测面积＝0.6207×身高（cm）　　增大百分数≤
　　　　　　　　　　左右心房　　　　　＋0.6654×体重（kg）－常数　　　10%为正常
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　42.7946
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实测面积＝0.7×纵径（cm）×
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宽径（cm）＋常数2.1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　增大百分数＝（实测面积－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　预测面积）÷预测面积×100%
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黑白光影

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随光逐影

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