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186、x线检查及其他几种检查方法在肺心病诊断中起什么作用？
肺心病的临床常用检查方法有肺功能检查、血气分析、x线检查和心电图等。这些检查方法表示了疾病的不同侧面，是互相补充的，因而片面地强调某一种方法更准确是不恰当的。上述各种检查方法在肺心病诊断中的作用可用表11说明。
国内在肺心病的x线所见与心电图改变的关系方面有一些研究。如有人研究右下肺动脉宽度和心电图的关系，也有人分析右心室扩大和心电图的关系。有人经分析发现，在x线上有心尖上翘表现的49例肺心病中，心电图有右室肥厚者26例，占53.1%。还有人指出，在x线上右下肺动脉＞15mm时，心电图表示右心室肥厚者占50%，电轴右偏者占42%，肺性p波者占48%，顺时针转位者占38%。上述数字说明x线检查结果与心电图所见有一定平行关系，但又不完全一致。由于x线检查与心电图检查是反映两个不同的侧面，出现这种情况时不难理解的，在临床应用时也应了解这一情况。
表11 几种检查方法在肺心病诊断中的作用
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病 理 检查方法 结 果
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通气障碍 胸部x线检查 肺气肿 纹理重 纤维变
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肺功能测定 1.最大通气量预计值及时间肺活量百分率（1秒）＜50%
2.残气量占肺总气量＞50%
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换气障碍 血气分析 1.动脉血氧饱和度＜80%
2.二氧化碳分压＞50mmhg
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循环障碍 胸部x线检查 1.肺动脉段凸出；2.中心肺动脉大，外围肺动脉纤细；
3.右肺下动脉＞15mm；4.右室及左室增大
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心电图 1.心电图电轴右偏（＞+90°）；2.明显顺时针转位
3.肺性p波或尖型p波＞1/2r电压；4.不完全或完全右束支传导阻滞
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187、在平片上观察胸主动脉瘤时应注意什么？
在胸部平片上，胸主动脉瘤的x线诊断一般不困难，但仍有少数病例可误诊为纵隔肿瘤或正常，也可把其他病变（如肺动脉扩张）误认为升主动脉瘤。分析胸主动脉瘤的影像时以下几点值得重视：
（1）部位：一般来说升主动脉瘤在纵隔右前方，降主动脉瘤在左后方。发生在升部者可为创伤性动脉瘤、梅毒性动脉瘤等，发生在弓部者可为梅毒性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤、创伤性动脉瘤等，发生在降部者可为动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤、创伤性动脉瘤等。
（2）形状：可为囊状、梭状和混合型。囊形者见于梅毒性、感染性、先天性及动脉粥样硬化性动脉瘤，梭形者可见于动脉粥样硬化性及先天性动脉瘤。
（3）钙化：可见于动脉粥样硬化性、梅毒性动脉瘤等。
（4）搏动：有附壁血栓的动脉瘤可无搏动，这种情况可见于感染性及梅毒性动脉瘤。
（5）伴有主动脉延长弯曲：见于动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤等。
（6）其他：发现主动脉炎、升主动脉线状钙化对于梅毒性动脉瘤的诊断有帮助；感染性动脉瘤中的结核性动脉瘤患者可同时有血行播散性结核、肺门-纵隔淋巴结结核；创伤性动脉瘤时应注意有无异物等外伤性所见。
此外，在分析动脉瘤的x线征象时应注意心脏及其周围骨质有无异常改变。
188、无名动脉延长迂曲在胸片上有何表现？
无名动脉从主动脉弓的右侧发出，向右上斜行，经右头臂静脉和气管之间，至右胸锁关节处分为右锁骨下动脉和右颈总动脉。无名动脉的一端为主动脉弓所固定，另一端为颈部组织固定。当发生主动脉粥样硬化或高血压时，主动脉扩张伸展，主动脉弓及无名动脉向头侧抬高。由于其上方固定，以致无名动脉弯曲，构成了右上纵隔的边界，使右上纵隔影增宽。这种表现容易误诊为纵隔肿瘤或无名动脉瘤。christensen氏分析了200例50岁以上者的胸片，发现右无名动脉延长迂曲引起右上纵隔明显增宽者占25.9%，右上纵隔旁有突向肺野内肿块表现者占0.5%。
schneider等指出，本病的临床特点为：①所有病人的年龄均在40岁以上；②以女性、胖人为多；③常有动脉粥样硬化或/和高血压；④常有心脏增大；⑤有时在右锁骨上窝能触到一个小的有搏动的肿块。
本病的x线表现为：①右上纵隔增宽或呈从右纵隔突向肺野内的肿块阴影；②肿块外下缘清楚，上缘模糊且无明确边界；③肿块下界与主动脉弓不能分开；④肿块状阴影的边缘有时可见线状钙化；⑤气管不受压，肿块不随吞咽动作移动，此点有助于与胸内甲状腺鉴别；⑥透视下或记波摄影可见肿块状阴影有搏动。
在日常工作中，在50岁以上出现无名动脉延长迂曲者并不少见，但应注意根据上述临床和x线征象与其他疾病进行鉴别。经胸片和体层摄影检查者仍难以确诊时，可作ct检查或主动脉造影。
189、升主动脉扩张可见于哪些疾病？
升主动脉内血液的反流、血管壁的病变、血液通过狭窄的主动脉瓣口后形成漩涡以及体循环高血压等因素均可引起升主动脉的扩张。从病变的部位来看，这一x线征象可见于主动脉瓣及瓣上、瓣下病变（主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣上及瓣下狭窄）、主动脉病变（主动脉瘤、主动脉炎）和体循环高压（高血压）。主动脉瓣及瓣下病变可引起主动脉瓣扩张，而主动脉扩张也可引起主动脉瓣关闭不全。
当在x线检查中发现升主动脉扩张时，应注意左心室是否增大；反之，发现左心室增大时应注意升主动脉是否扩张。在鉴别升主动脉扩张的性质时应结合临床。例如：主动脉瓣关闭不全时于胸骨右缘第二肋间或/和胸骨左缘第2~4肋间可闻舒张期和收缩期杂音。如为梅毒性主动脉炎所致，还可有梅毒的历史及梅毒的其他的症状，康氏反应及瓦氏反应阳性。先天性的主动脉瓣、瓣下及瓣上狭窄可表现为心排血量不足及冠状动脉功能不全的症状，在胸骨上窝、胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可听到3~4级收缩期杂音。高血压性心脏病引起的升主动脉扩张在临床上可有左心功能不全征状，血压增高。主动脉瘤时由于对周围组织或器官的压迫可出现胸背痛、气短、咳嗽、吞咽困难、声嘶等症状，但较小的主动脉瘤可无任何征状。可见，在判断主动脉扩张的性质时必须把x线表现与其他临床表现结合起来。
190、心脏肿块见于哪些疾病？
这里所说的心脏肿块，是指肿块阴影与心影相连，在正、侧位片上均不能与心影分开。右心缘的心脏肿块可见于右心房平滑肌瘤、发生于右肺静脉下干的肺静脉曲张、心包囊肿等。右心房平滑肌瘤可表现为右心房部位的限局性突出。肺静脉曲张可与二尖瓣狭窄、关闭不全或狭窄及关闭不全并存，也可以单独存在。此症发生于右肺静脉下干时可表现为与右心房相连的肿块阴影。心包囊肿也可表现为右心缘肿块影。胸部ct平扫及增强扫描有助于上述疾病的鉴别。
左心缘的限局性突出可见于室壁瘤、缩窄性心包炎、心肌限局性增厚等情况。左心室壁瘤多发生在心脏左下方（心膈角上方），其边缘光滑，可有钙化。在某些缩窄性心包炎病例，由于发生心包限局性增厚，心包未增厚部分可出现限局性膨出，膨出部分多为左心室，此时易误诊为肿瘤。左心缘限局性突出还可见于心肌限局性增厚。我们曾遇到一例室间隔室壁瘤伴左侧心缘心肌限局性增厚的病例，尸检前将心肌限局性增厚部分误诊为室壁瘤。此外，心包囊肿、心包脂肪垫也可表现为左心缘限局性突出，二者在ct影像上有明显的差别，故可借此进行鉴别诊断。
此外，当肺癌肿块累计心脏时，也可形成心脏肿块。此时肿块往往形状不规则，可发生于心脏的任何部位。
191、心包积液时，心影大小与临床症状轻重成比例吗？
心包积液患者，因产生积液的原因不同，其症状和经过也不完全相同。常见的主要症状是胸骨后疼痛、呼吸困难等。这些症状的严重程度和x线检查发现的心影大小成比例吗？一般来说心包积液达250~300
ml以上时在x线上才能表现出心影增大，液体量越多心影越大。但决定临床症状严重程度的不仅是积液的多少，而且还有积液的性质积液增加的速度。急速产生的心包积液200ml便可产生临床症状，缓慢产生的心包积液有时甚至达2000ml还没有明显临床症状。因此，在透视中发现明确心包积液x线征象时，病人是可以没有明显症状的。
192、心腰变直延长，左心室弓变短而圆隆是慢性缩窄性心包炎的一个特征吗？
慢性缩窄性心包炎病例大多数都有其特征性的x线征象：心影增大或无明显增大，各弧段间的正常分界不明确。心脏的搏动减弱或消失等等。如x线片上发现这些征象，再结合临床表现，诊断不困难。但有时缩窄性心包炎的表现比较特殊，如不认识可误诊为二尖瓣狭窄、心包囊肿、纵隔肿瘤等。根据我们观察，其中有些病例具有以下特点：
（1）心脏呈二尖瓣型：心横径不大，心血管影的左缘呈三或四个弧段。与正常影像的不同点是心腰较长并且平直，左心室弓变短而圆隆。手术证实，这种改变是因增厚的心包厚薄不均，覆盖左心室部分的心包较其余部分薄，因而使心脏在该处较凸出。
（2）心腰搏动减弱，而较凸出的左心室部搏动增强。
（3）肺纹理无明显改变。
这样的病人可无明确临床症状，甚至心导管检查也正常。也有的有心脏压迫症状，可有心慌、气短、下肢浮肿的主诉，检查可发现肝大、静脉压升高……。我们认为，上述x线特点是诊断缩窄性心包炎的可靠征象，如认识这些特点可能减少误诊。
193、心包积液与心肌病在x线上如何鉴别？
心包积液与心肌病是由各种不同原因引起的两种病理性变化，在临床与x线片上均可表现为心影增大。这两种病理变化可以单独存在，也可以同时存在。用作鉴别的x线征象在文献上和书本上都有介绍，有的x线征象对鉴别诊断比较可靠，有的仅有参考价值，现列表说明。
表12 心包积液与心肌病的x线鉴别要点
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心包积液 心肌病
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比较 1.心脏向两侧增大，左右比较对称，外形 心脏向两侧增大，一般不对称，以左侧增大明显
可靠 呈现烧瓶状，大量积液时几乎呈球形
的ｘ 2.心脏两侧同大血管的交界点消失，表现 心脏两侧与大血管的交界点保持正常，能分清左
线征 为心腰变宽，降主动脉从后越过左心缘时 心室与肺动脉段
象 与心缘形成的角消失
3.透视或记波摄影可见心搏明显减弱甚至 心搏减弱，但很少消失或仅有部分消失。一般主
消失。而主动脉弓搏动不减弱或减弱的程 动脉弓搏动减弱程度与心搏一致
度不显著
4.短期内追随检查时心脏明显增大或缩小 短期内心影大小变化不大
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有参 5.用手触知的心搏位于心影之内 无此现象
考意 6.从立位转到卧位时，心底显著增宽 改变体位时，一般只能见到正常范围以内的心脏
义的 外形改变
ｘ线 7.卧位透视时永远是下垂部的搏动减弱或消 左、右卧位透视时，各部位搏动强弱不随体位改
征象 失 变
8.肺门阴影及肺纹理不增强，但在合并心力 肺部常有淤血现象
衰竭时，肺部有淤血现象
9.可以有腔静脉扩张 上腔静脉多不扩张（除非有右心衰竭时）
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194、心肌病变的记波摄影有什么特点？
心脏记波摄影可用于鉴别心肌病变和心包炎（积液或缩窄）。心肌病变在记波摄影片上表现为：①波数异常（增多或减少）；②波幅异常（增多或变小）；③波形异常（舒张段变短或变形）。常见的x线征象是波数多、波幅小及舒张段短，这些改变可见于全心，也可见于左心室之一部。在分析记波摄影片时应注意以下几点：
（1）应把记波片表现与胸部平片、透视所见结合起来。只有把心影大小、形状、搏动及各房室增大等情况与记波摄影所见结合起来，才能更好地发挥记波摄影的作用。
（2）左心室的搏动分递减型及递增型，注意不要把递减型搏动时心尖部较小的波型误认为搏动减弱。
（3）注意不要把呼吸形成的波型误认为心脏的波型，前者的形状不具有典型的心房、心室波特征。
195、主动脉弓影较小对于诊断有何意义？
不少类型的心脏病都能引起主动脉弓影变小。出现这种现象的原因可能为：①流经主动脉的血量减少、主动脉管径变细；②心脏明显增大，肺动脉段显著膨隆和心脏左旋，使主动脉弓影像相对地显小。
主动脉弓影一般位于第一肋间内带，约占一个肋间的宽度。若主动脉弓影所占的范围不到一个肋间，主动脉弓不明显，则给人们以主动脉弓小的印象。在心脏病当中引起主动脉弓影显小的疾病比引起主动脉弓增大的疾病还多，如房间隔缺损、室间隔缺损、lutembacher氏综合征、eisenmenger氏综合征、二尖瓣狭窄、肺心病等。
在判断主动脉弓影是否较小时，必须注意体位。略右前斜也可使主动脉弓影显小，切不可当成病变。同时还必须注意肺纹理是否增强。
196、心腰改变对于心脏病的诊断有何价值？
关于心腰的定义，各著者的说法略有差异。有人认为左心缘相反搏动点及其相邻的上下部分为心腰部，也有人认为心腰部即为肺动脉段。我们这里所讲的心腰部是指左心缘主动脉弓与左心室弓之间的部分。心腰部改变可分膨隆及凹陷。引起心腰膨隆的原因是肺动脉扩大和左房增大，其中以肺动脉扩大更为多见。心腰膨隆见于肺心病、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭、间隔缺损、eisenmenger氏综合征等症。分析心腰异常时要区分是上部异常还是下部异常，靠上部膨隆为肺动脉扩大，靠下部膨隆为左房扩大。心腰凹陷见于法乐氏四联症、高血压性心脏病、梅毒性心脏病等，其产生原因为肺动脉狭窄或左室扩大。
分析心腰时还应重视肺纹理。心腰平直或膨隆多有纹理增强，而法乐氏四联症、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病引起的心腰凹陷肺纹理多正常或稀少。 |
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发表于 2009-8-13 00:23
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