X线诊断学问答（二十二）

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164、如何判断心脏转位？
心脏转位的x线征象一般可作为判断左心室或右心室增大的一个指征。什么是心脏转位呢？心脏是为大血管所固定的，如果心脏以主动脉弓，左心房前壁，心室间隔后部为轴发生转动时称之心脏转位。从横膈面观察心脏转位的方向，右心室增大时先向前增大，若心前空间消失时则心脏沿轴向左后方转位，此时称为顺时针转位；左心室增大时心脏向右前方转位，此时称为逆时针转位。因左心室的侧方及后方的空间较大，左心室增大不显著时不引起心脏转位。
顺时针转位在后前位胸片上表现位右心缘向左移，有心缘第二弓变小，左心缘的肺动脉弓与右心室流出道的连线呈凸出的弧形。逆时针转位时升主动脉向右移位，右心缘第一弓增大，肺动脉弓在左心室之间凹陷。
在第一斜位上，顺时针转位时构成心影前缘的是右心室，而逆时针转位时左心室构成心影前缘的大部分。
在第二斜位上，顺时针转位时右心房构成心影的前缘，升主动脉后移，二者间可见凹陷，主动脉弧段小。逆时针转位时升主动脉前移，升主动脉与心脏之间的凹陷消失，主动脉弧段大。

165、心脏疾病患者发生心影增大以后短期内还可以再缩小吗？
心影增大是各种心脏病发展到一定阶段的表现。心肌增厚，心腔扩大，心包积液均可使心影增大。许多疾病引起的心影增大都能再缩小，但需要的时间长短不同。心影增大以后短期内（2~4周）可以再缩小的疾病有以下几种：
（1）心包积液：
心影短期内由大变小最常见于心包积液。心包积液患者的心影由大变小表示液体吸收减少或变为缩窄性心包炎，二者应借心脏形状，搏动等情况来鉴别。单纯心包内液体减少时，搏动随着心影由大变小而逐渐恢复，而缩窄性心包炎虽然心影变小，但心脏搏动情况不随心影由大变小而改善；单纯心包积液心包内液体减少时，心外形趋于恢复正常，而发生缩窄性心包炎后，心影虽也变小，但多呈三角形或其他特殊形状。
（2）心力衰竭：
某些心脏病（肺心病等）引起的心力衰竭得到控制时，扩大的心影可明显变小，并常常伴有肺静脉郁血及肺水肿的改善。
（3）手术后：
还有其他一些原因引起的心影增大经治疗后也能迅速缩小。例如，股动、静脉瘘引起的心影增大，在手术后一个月内即可明显缩小。
我们认为，对心影在短期内由大变小应具体分析，结合临床找出缩小的原因。同时还应该注意不要把因体位、呼吸时相不同所造成的心影大小变化与因疾病本身引起的心影大小变化混淆起来，以免误诊。

166、如何从心影外形诊断左心室增大？
左心室增大这一x线征象见于许多疾病，如高血压性心脏病，动脉硬化性心脏病，主动脉瓣疾病及二尖瓣关闭不全等，有的心肌病变也可表现为以左心室增大为主，肺心病在右心室增大的同时有时也有左心室增大，在先天性心脏病中可引起左心室增大的常见疾病有动脉导管未闭等。因此认识左心室增大的x线征象很重要。
左心室在心脏左侧，所以后前位和左前斜位最适于观察左室。左心室和右心室一样，可分为流入道和流出道。从二尖瓣到心尖（经过不光滑的小梁面）是左心室流入道，从心尖到主动脉瓣为流出道（经过较光滑的心壁）。左心室流出道增大表现为心左缘向左向下延伸，而流入道增大则心影后缘向后突出（在左前斜位上观察）。在教科书上，左心室增大的征象有如下几点：1、心尖向下延长，左心室上界向上移位；2、左心室弓向左增大，以上两点需在后前位上观察；3、左心室向后增大，与横膈成直角或钝角（左前斜位观察），有时可与脊柱重叠。
体型、胸廓形状（桶状胸、扁平胸）、脊柱后凸等因素的个体差异，有时给判断左心室是否增大造成一定困难，此时要具体情况具体分析。有人问，在左前斜位上左心室弓与脊柱重叠是诊断左心室增大的标准吗？实践证明，在多数情况下，这一点可以作为诊断左心室增大的标准，但在少数情况下则不然。例如：桶状胸病人左心室增大时，心影可不与脊柱重叠，而扁平胸的病人左心室不大时心影也可与脊柱重叠。那么什么是判断左心室增大的标准呢？我们感到以下两点值得注意：1、在后前位像上心胸比率一般不超过1：2，心缘各部分投影有一定比例。在正常情况下，主动脉弓占一个肋间，肺动脉和左心房占两个肋间，左心室占2~3个肋间。左心室增大时，心胸比率一般要超过1：2，左室弓在左心缘所占的比例增加；2、在左前斜位上要注意心影外形，一般说来在左前斜位上心影大致呈圆形，如果前后两部分很不对称，后下部突出很显著，则位左心室增大。另外，在心脏病的x线诊断中密切结合临床是十分重要的。

167、小儿心脏影在x线上有何特点？
小儿的心影与成人不同，在平片诊断上不考虑到这一点是不对的。其主要特点为：
（1）由于小儿主动脉和肺动脉几乎同高，又由于胸腺影重叠，使心影基底部比成人宽。若基底部狭窄，倒可能是异常现象。如大血管转位，肺动脉闭锁，三尖瓣狭窄及重症胸腺缩小等，均可表现为基底狭窄的球形心，此时肺野血管影不增强。
（2）新生儿，婴儿的心影横径大。心胸比率在新生儿可为60%，婴儿可为55%。判断心影横径增大时要注意与成人的不同之点。
（3）心尖位置高。一般认为心尖位置高是右室增大的征象，但未满六个月的婴儿心尖位置高是正常现象。
（4）到了学龄期，心影的右缘才可分辨出二弓左心缘才可分辨出三弓（或四弓）。
（5）气管偏左应疑为右位主动弓。但因小儿照相时颈部易动，不能轻易诊断气管偏位。有人报告法乐氏四联症的病人右位主动脉弓占20~30%。
（6）肺血量的多与少。在小儿，肺血管影纤细，肺血少不如肺血多容易确定。
既然小儿心影有这些特点，什么是诊断新生儿、婴儿、学龄前儿童心脏病的根据呢？我们认为仍然是心影的位置、大小、形状、搏动和肺血量，只是在判断时应充分注意小儿的心影与成人的不同之点。在心影的各种变化中除心影位置外，心影形状变化和肺血多是比较好掌握的两个征象。判断心影是否增大要取慎重态度，特别是新生儿和婴儿。

168、什么是肺门舞蹈？
“肺门舞蹈”是一个x线征象，指在透视下可见两肺门的粗大肺动脉扩张并有比较明显的搏动。肺门舞蹈主要见于自左向右分流的先天性心脏病，其产生的原因是：在心室收缩期，有较多的血量冲入肺动脉，使肺动脉在收缩期和舒张期压力差增大。可见肺门舞蹈这一x线征象的先天性心脏病有：
（1）心房水平从左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损。
（2）心室水平从左向右分流的先天性心脏病，如室间隔缺损。心内膜垫缺损则于心室和心房水平均有分流。
（3）在主动脉与肺动脉之间从左向右分流的先天性心脏病，如主、肺动脉间隔缺损及动脉导管未闭。
肺门舞蹈这一x线征象常见于动脉导管未闭和房间隔缺损。这一征象也见于某些后天性心脏病如肺心病、二尖瓣心脏病。

169、在x线上怎样分析肺循环异常？
肺循环异常是一些心脏病的重要x线征象之一。分析肺循环异常时，首先要认识正常的肺血管影像，同时要认识各种肺循环异常的x线表现及其临床意义。具体地说，应会分析肺动脉血增多，肺动脉血减少，肺淤血，肺水肿及肺动脉高压的x线表现，再结合其他x线征象和临床症状去理解产生肺循环异常的原因。在胸片上观察肺循环异常的x线征象时应注意以下几点。
（1）鉴别是肺动脉异常还是肺静脉异常；
（2）当肺门血管影增大时，应区别是肺动脉扩大还是肺静脉扩大；
（3）肺野的透明度有无异常；
（4）有无隔线及胸腔积液。
肺循环异常的初期在x线上无明显的表现。当在x线上表现出肺循环的异常时说明肺循环异常已到一定程度。例如，由左向右的分流可引起肺动脉血增多，有人认为当在胸片上能认出肺动脉血增多，有人认为当在胸片上能认出肺动脉影增粗时，肺循环血量与体循环血量之比已大于2：1（正常时肺循环量与体循环量相等），当肺循环血量与体循环之比达4：1时，肺动脉的管径为正常的1.5~2倍；当肺循环血量与体循环之比达8:1时，肺动脉的管径为正常的2~3倍。肺静脉血量增多，肺静脉压为1.6~2.4kpa（12~18mmhg）时，可见肺上野血管扩张及肺下野血管变细；肺静脉压达2.4~3.3kpa（18~25mmhg）时，即已超过了血浆的胶体渗透压，因发生间质性肺水肿，可出现隔线和袖口征；当肺静脉压达3.3~9.3kpa（25~70mmhg）时可发生肺泡性肺水肿。肺动脉收缩压在4.0~5.3kpa（30~40mmhg）时，肺动脉高压的x线征象不明显；当肺动脉收缩压达5.3~9.3kpa（40~70mmhg）时，肺动脉高压征象即已明确；当肺动脉收缩压达9.3kpa（70mmhg）以上时，肺动脉高压的x线征象已非常明显。
各种肺循环异常的x线表现见表9：
表9 各种肺循环异常的x线表现
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　　　肺动脉血增多　　　　　肺动脉血减少　　　　　肺淤血　　　间质性肺水肿　肺动脉高压
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原因　1.心排血量增加：如　　1.右心排血受阻： 如　　毛细血管后　　同左　　　　1.肺动脉血流量
　　　甲状腺机能亢进，　　　肺动脉瓣狭窄，法乐　　——肺静脉　　　　　　　　增加及右心排
　　　贫血，肺心病高排血　　氏三联症或四联症，　　（包括左心房　　　　　　　血量增加
　　　量状态等　　　　　　　三尖瓣闭锁等　　　　　和左心室）阻　　　　　　　2.肺动脉血栓各
　　　2.左向右分流：如房　　2.肺动脉阻力增高：　　　力增加：如　　　　　　　　种动脉炎
　　　或室间隔缺损，动脉　　如原发或继发肺动脉　　二尖瓣狭窄，　　　　　　　3.肺胸疾病：如
　　　导管未闭等　　　　　　高压　　　　　　　　　冠心病等　　　　　　　　　肺气肿，慢性
　　　　　　　　　　　　　　3.肺动脉血栓或栓塞等　　　　　　　　　　　　　　支气管炎
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x 线　1.肺动脉血管阴影　　　1.肺动脉血管阴影变细　　1.上肺静脉扩　1.同肺　　　1.肺动脉外围分
表线　增粗　　　　　　　　　2.构成肺门的肺动脉阴　　张，下肺静脉　淤血　　　支纤细
　　　2.构成肺门的肺动脉　　　影正常或缩小　　　　　缩窄或正常　　2.克氏a，　2.肺门肺动脉扩
　　　影扩大，有时可见搏　　3.肺野透明度增加　　　　2.构成肺门的　　b，c　　　张，肺动脉段
　　　动，肺动脉段突出　　　　　　　　　　　　　　　上肺静脉扩张　线出现　　　突出
　　　3.肺野透明度正常　　　　　　　　　　　　　　　肺门增大　　　3.胸腔少
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.肺野透明度　量积液
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　降低
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注：1. 发生肺泡性肺水肿时，两肺野可出现蝶翼状或斑片状阴影；2. 肺静脉高压时，在肺野内的表现是肺淤血和间质性肺水肿的各征象的总和。

黑白光影

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随光逐影

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