医学影像检查在胸部疾病诊断中的应用

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1 x线在胸部疾病诊断的应用

x线检查在胸部主要应用于健康普查、胸部疾病的诊断及胸部的疾病随访三个方面。胸部x线检查是健康普查的重要内容之一，可以早期发现症状不明显的疾病，如肺癌、肺结核、矽肺等。呼吸系统疾病种类很多，x线检查多能指明病变的部位，甚至做出定性诊断。尤其是cr和dr的临床应用，明显提高了胸片的清晰度，可显示胸部的细微改变。因此临床上胸部x线检查很普遍，通过x线检查能对多数胸部疾病做出初步诊断或较明确诊断，对气胸和肋骨骨折等可做出明确诊断，并可根据胸片所见决定是否还需要进一步进行其他检查。在临床上，通常对一些胸部疾病需要进行动态观察，了解其变化；或是判断其疗效；或是了解术后改变及术后复发情况。通过随访复查可了解病变的演变过程、病变的转归和预后。胸部疾病诊断的x线检查方法有下述几种。

1.1 透视（fluoroscopy） 透视价格低廉，方法简单，通过变换患者体位可以动态观察病变，如观察呼吸时横膈的动度、有无矛盾运动、有无纵隔摆动、肺部病变形态的变化等，但透视是暂时影像纪录，无法永久保留图像供以后对照，还不易发现细微病变，而且患者接受的x线量较大，我国卫生部已明确禁止用透视作为胸部体检和常规检查，仅用于有明确的检查，如胸部摄片的补充检查。

1.2 x线摄片（radiography） 因为呼吸系统有着良好的自然对比，x线平片能清楚的显示肺部病变，目前仍是胸部疾病最常用的检查方法，常规拍摄胸部正位及侧位片，必要时需加其他体位片，如观察少量胸腔积液及肺底积液需加摄侧卧位水平光线照片，观察肋骨骨折等需加摄斜位片，观察锁骨后方病变及右肺中叶不张等需加摄前弓位片。但x线的密度分辨率低，对于纵隔内的病变，除了纵隔内积气或有较大钙化灶外，x线检查不能显示纵隔内的病变密度；胸部摄片是胸部各种结构相互重叠形成的复合投影，一些隐蔽部位的病变易漏诊，如心影后、后肋膈角、奇静脉食管隐窝等部位的疾病。

1.3 高千伏摄影（high kilovoltage radiography） 即应用电压不低于120 kv，5～7 mas的摄影。由于ｘ线穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于中央型肺癌、纵隔病变及尘肺等的观察。由于dr、ct及mri的应用，高千伏摄影应用已不多。

1.4 钼靶ｘ线摄影（molybdenum target radiography） 是利用各种组织对不同质的软ｘ线的吸收量有显著差异的原理，使密度相差不大的脂肪、肌肉、腺体等组织在ｘ线片上形成良好对比的影像，有利于观察软组织的形态变化，如乳腺ｘ线摄影。文献报道，mri易于检出大的病灶，即便使用表面线圈，mri的空间分辨力仍远不如乳腺钼靶x线检查，从形态学或mri参数均不能对良性与恶性病变进行可靠的鉴别，但两者结合，可提高诊断效果。

1.5 计算机x线摄影（computed radiography，cr）和数字x线摄影（digital radiography，dr） 图像清晰度和对比度均优于传统胸片，对肺内病变特别是结节性病变的检出率优于传统胸片，对传统胸片不能清楚显示部位的病变如肋骨病变、纵隔病变和心影后的病变能较好地显示。还可行矿物质盐含量的定量分析，但显示肺间质和肺泡病变仍不如传统平片。

1.6 造影检查 包括支气管造影（bronchography）及血管造影，支气管造影可根据临床症状和胸片表现确定选用非选择性或选择性支气管造影方法。非选择性支气管造影适用于较广泛支气管病变，如支气管扩张症，可显示支气管扩张的程度和范围。选择性支气管造影适用于支气管局限性病变，如支气管内良性及恶性肿瘤；胸片上肺段或肺叶阴影鉴别诊断困难时，均可采取选择性支气管造影。血管造影有（1）上腔静脉造影：适用于上腔静脉梗阻的诊断与鉴别诊断；（2）肺动脉造影：适用于肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良及肺动脉高压；（3）支气管动脉造影：适用于不明原因的咯血，支气管动脉内灌注化疗药物治疗肺癌；（4）主动脉造影：适用于主动脉瘤与纵隔肿瘤的鉴别诊断。但造影检查属于有创检查，给患者带来一定痛苦，加之螺旋ct，尤其是多层ct增强扫描的应用，造影检查已很少应用。

2 ct在胸部疾病诊断中的应用

胸部ct检查对于不同病例在发现病变、定位诊断和定性诊断上都可能是x线检查有价值的补充，已成为呼吸疾病诊断的重要手段。主要用于如下几个方面：鉴别肿块为实性、液性、脂肪性、血管性，了解肿块的内部结构及边缘的微细变化，鉴别肿块的性质，了解肺内粟粒型病灶的分布与数目；显示肺大疱、局限性轻度肺气肿等轻微改变；显示网状影、线状影、蜂窝状影，鉴别间质性病变；显示支气管的扩张，气管及支气管腔内狭窄或梗阻，支气管阻塞征象；鉴别纵隔内外病变、胸膜内外病变、横膈上下病变；显示肺内病变对纵隔或胸膜的侵犯；显示纵隔内及肺门部淋巴结肿大，了解淋巴结有无钙化，心影后及后肋膈角等部位的隐匿性病灶；应用高分辨率检查显示肺内细微病变的轮廓，增强检查还可了解病变的血供情况。胸部疾病诊断的ct检查方法有下述几种。

2.1 普通扫描（平扫） 系不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖到肺底，也可根据定位片所见，进行选层扫描。对多数胸部病变，平扫能满足诊断要求。

2.2 增强扫描 通常是在平扫的基础上进行，为以静脉快速注射对比剂后再进行的扫描。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。

2.3 高分辨力扫描 高分辨力ct扫描技术为薄层（1～2 mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，它是常规扫描的一种补充。

2.4 动态扫描 注射对比剂后对某感兴趣区行多次快速扫描，以了解对比剂的浓度变化，主要用于明确血供丰富的病灶或血管性病变。

2.5 ct灌注成像 在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行动态ct扫描，从而获得感兴趣区时间—密度曲线，曲线中ct值的变化，可反映组织中碘聚集量随时间的变化而变化，因此可有效地反映肺组织血流灌注量的改变。

2.6 多层面ct扫描 系x线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统。多层面ct扫描明显缩短胸部扫描的时间，提高纵轴方向的空间分辨力。多层面ct扫描可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。

2.7 ct仿真内镜（ct virtual endoscopy，ctve）技术 它可通过一系列螺旋ct扫描的容积数据与计算机领域的虚拟现实结合，如管腔导航技术或漫游技术即可模拟支气管内镜检查的全过程，还可以进行伪彩色编码，使影像逼真，其优点是：（1）无损伤；（2）可显示段及亚段支气管；（3）能从支气管腔闭塞和狭窄的远端观察病变；（4）可同时显示多方位的腔外的解剖结构，且对壁外肿瘤精确定位、确定范围；（5）可模拟纤维内镜的检查过程，有助于fob医师的培训。缺点是：（1）不能显示病变的颜色，不能发现充血水肿等炎性病变；（2）无法观察清楚黏膜下病变，单凭ve很难做定性诊断；（3）可有伪影影响；（4）不能进行活检。ctve适应证：（1）显示小儿或成人的先天性和后天性支气管病变；（2）发现气道狭窄并追寻原因；（3）支气管置放内支架做术前定性、术后复查；（4）可为气道受阻、气管镜检查失败者或禁忌者作检查；（5）可替代纤维支气管镜在肿瘤患者术后、放化疗及介入治疗进行随访检查。

3 mri在胸部疾病诊断中的应用

mri成像技术不断改进和成熟，图像质量不断提高，mri在胸部的临床应用也日益广泛，由于mri可摄取冠状、矢状及横断多方位图像，对病变的定位诊断是x线和ct不能比拟的；观察周围型肺癌对于胸壁的侵犯优于x线和ct；mri以脂肪信号最强，血管为流空信号，因此纵隔内占位病变比肺内更适合mri检查；mri发现纵隔淋巴结较敏感；根据信号强度可以鉴别纵隔肿块为实性或囊性，血管性或非血管性；肿瘤侵犯包绕的血管在mri图像上显示清楚，借此可判断肿瘤手术切除的可能性；mri能发现肺门肿块、肺尖肿瘤侵犯纵隔、心包、大血管受累情况。mri虽不能反映肋骨皮质骨内骨折线，但对早期骨髓和软组织水肿显示比ｘ线和ct检查早且清晰。mri对诊断肺内肿块的灶内结构、周围浸润、肋骨破坏、淋巴结钙化等有一定限度。以下几种情况可优选mri检查：（1）纤维性纵隔炎；（2）腔静脉栓塞和上腔静脉压迫综合征；（3）纵隔肿块结合ct检查作定性与定位性的评价；（4）气管内新生物的分期；（5）动脉瘤夹层与无夹层的评价；（6）区分肺门肿块与血管性假肿块；（7）主肺动脉压迫与栓塞。胸部疾病诊断的mri检查方法有下述几种。

3.1 自旋回波（spin echo，se）技术 扫描参数有回波时间（tr）和脉冲时间（te），使用短tr短te，可获得t1加权图像，而使用长tr长te可获得t2加权图像，这是胸部检查常用的方法。

3.2 心电门控技术和呼吸触发性控制技术 使用心电门控技术来增加信噪比，减少心血管搏动和血流所造成的伪影，改善肺门和纵隔的成像清晰度。有时也可用呼吸触发性控制技术，但成像时间延长，且呼吸敏感器操作也不十分可靠，较少应用。

3.3 mr血管成像（mr angiography，mra） 是需静脉注射造影剂再通过图像后处理来直接显示肺动脉瘤栓信号的无损伤性检查方法。可清晰显示亚段的肺门和肺内动静脉，甚至可观察到肺动脉第7级分支；对碘过敏需作肺内肿块鉴别或肺栓塞诊断而不能进行ct检查者，应该优选mra。在肺癌患者中，mra可显示血管狭窄、变形、压移和近端肿瘤所造成的远端灌注缺损。肺mri和mra联用可评价肺及肺血管形态和功能特性的改变，mra提供的信息对胸外科手术治疗方案的选择有肯定的实用价值。

3.4 mr仿真内镜（mrve）技术 与ctve一样也是一种无创性获得器官类似纤维内镜效果图像的仿真内镜技术，但是mrve影像分辨率以及显示内腔、病变表面结节和对病变定性诊断比ctve差；其成像时间长以及呼吸、血流等因素的影响，使mrve图像造成假影，观察到的管壁不光滑，可能有波纹或锯齿，对微小病变及扁平病变不易窥明；尤其在气管、支气管的观察上不如ctve。随着mr新技术的发展，mrve图像质量将会有所改善。

4 超声在胸部疾病诊断中的应用

超声检查对胸部疾病的诊断有较大限度，原因是含气的肺组织和胸部骨骼可以将入射的超声全反射。但超声检查无创伤、无辐射、简便快捷，对于胸部表浅部位的病变诊断有一定价值，可以弥补ｘ线和ct的不足。在胸壁疾病的诊断中，可用于胸壁良、恶性肿瘤及胸壁结核的诊断；在胸膜疾病的诊断中可用于胸膜间皮瘤、转移瘤及胸腔积液的诊断；也可用于浅表的周围型肺癌及贴近胸壁的肺结核瘤、肺脓肿、先天性肺囊肿、肺包虫、炎性假瘤及海绵状血管瘤的检查；介入超声在胸部的应用较广泛，如超声引导下经皮穿刺胸壁、胸膜、肺及纵隔占位性病变，进行组织活检及细胞学检查；对胸腔积液、脓胸和肺癌进行定位穿刺抽液、置管引流及注药治疗等；彩色多普勒血流显像（cdfi）、彩色多普勒能量图（cde）等的应用，使小的乳腺肿瘤检出率有了明显提高，再加之高分辨力或更高频率探头的应用，有可能显示乳腺肿块之外的微小钙化，超声与x线摄影术结合将有效地提高乳腺癌的早期发现率。

5 核医学检查在胸部疾病诊断中的应用

核医学成像系统又称放射性核素成像（rni）系统，所检测信号是摄入人体内的放射性核素所放出的射线，图像信号反映放射性核素的浓度分布，显示形态学信息和功能信息。核医学成像与其他影像学成像具有本质的区别，其影像取决于脏器或组织的血流、细胞功能、细胞数量、代谢活性和排泄引流情况等因素，而不是组织的密度变化。它是一种功能性影像，影像的清晰度主要取决于脏器或组织的功能状态，由于病变过程中功能代谢的变化往往发生在形态学改变之前，故核医学成像也被认为是最具有早期诊断价值的检查手段之一。肺部放射性核素显像分肺灌注静态显像及肺通气动态显像，这两个重要方法对肺栓塞的诊断价值很大，表现为肺灌注异常而肺通气正常的不匹配现象，而慢性阻塞性肺疾病则二者均表现异常称匹配显像。肺灌注显像尚可在术前评估肺癌的残留肺功能以及经喷雾通气显像来评估肺泡或气管纤维的功能。同时，肺灌注显像对于肺动脉高压的诊断也有意义。99mtc-mdp全身骨显像已是肺癌术前常规检查有无骨转移和术后早期发现骨转移灶和疗效检测的重要方法，比x线检测骨转移灶早3~6个月，67ga肺显像也可诊断肺癌，并发现纵隔淋巴结转移。67ga对肺结节病的诊断也有特殊意义，可表现为肺门八字影和熊猫脸。

以上可见胸部x线片、ct、mri、超声与核医学检查在诊断中具有相互补充作用，尽管ct、mri、超声与核医学检查具有一定优越性，但x线片仍是首选的检查方法，是各种影像检查的基础。充分了解各种影像检查在胸部疾病诊断中均有各自的优缺点和适应范围，有助于正确选择和使用这些方法，以免徒劳而伤财，甚至贻误诊治，成像方法的优选和应用要遵循效果价格比的原则进行。总之，比较影像学可更快地拓宽影像学研究的视野，由于先进影像手段的出现，成像原理不同，判断病理组织器官密度分辨率与空间分辨率越来越精细，显示图像由单一线型向面型和立体型转变，给胸部病灶定位、定性和定量带来极大的优越性。同时多种影像所显示的图像，需从不同检查手段出发，运用多种影像成像的思维方法，给予综合分析。必须强调的是：做出一个正确的影像诊断必须结合患者的其他资料，这对影像学的诊断和鉴别诊断有着重要的参考意义。

scdlc2008

辛苦

安宝儿

谢谢

sdzyy

谢谢，学习。

黑白光影

楼主辛苦了。