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造影剂在肝内的动态循环过程可分为三期：（1）肝动脉期；（2）门静脉期；（3）平衡期。通常分别在经静脉团注造影剂15-30秒钟、50-60秒钟及2-3分钟扫描显示各期特点。造影剂的注射速度越快，产生的浓度曲线越高；造影剂的用量越大，最大浓度曲线维持的时间也越长。增强扫描应根据病变的特点，选择在合适时期扫描。
在静脉团注造影剂后，由肝动脉输送的造影剂比由门静脉输送的造影剂早20-30秒钟到达肝。肝动脉虽仅输送1/4的造影剂到达肝，但由于它与门静脉输送的大量造影剂到达肝有20-30秒钟的间隔，故为由肝动脉供血的肿瘤进行检测和作定性诊断留下了一个时间间隔。在静脉团注造影剂20-30秒钟后，仅由动脉供血的腹部脏器如脾、肾和胰腺等开始明显强化，而此时肝实质则强化不明显，这是因为门静脉为肝提供了倍于肝动脉的血流，而门静脉的血流此时尚不含造影剂，冲淡了肝动脉血的增强效应，使肝仅有轻微强化，富含血管性肿瘤仅有肝动脉供血，并在注射造影剂20-30秒钟后，当腹主动脉和肝动脉首先充盈造影剂时，这些富含血管的肿瘤接受高浓度的造影剂，由于无门静脉供血，故其强化不被冲淡。在ct图象上肿瘤强化呈高密度、与肝形成鲜明对比。在静脉注射造影剂60秒钟后，造影剂主要经门静脉输送到达肝，肝将明显强化。此时即使继续有造影剂由肝动脉到达富含血管的肿瘤内，但两者的密度差异显著下降，可达到相对平衡。
肝以少血供肿瘤为最常见，约占肝转移性肿瘤的大部分。这些肿瘤在肝动脉期无明显强化，而肝本身强化也不明显，因此，无需在肝动脉期扫描，而应选择在门静脉期扫描。检测这类肿瘤最敏感的方法是注射的造影剂只经过门静脉而避开肝动脉，使肝实质明显强化。肿瘤由于仅有肝动脉供血而无或极少有门静脉供血，故不强化，呈明显的低密度，同时必须快速注射造影剂，并在造影剂再循环达到平衡期前完成全肝扫描。这样，造影剂就只到达肝实质而不到肿瘤内，使高密度的肝实质与低密度的肿瘤之间的对比最大。但要使造影剂先经门静脉，就必须从肠系膜动脉或脾动脉注入造影剂，其操作较复杂，且为微创伤性技术，故作为一项筛选技术是不可行的。经静脉注射造影剂来评价低血供肿瘤时，其增强原理相同。因为大量碘造影剂是通过门静脉进入肝，而肿瘤的动脉血供较少，当造影剂的注射速度和ct的早秒速度较快时，造影剂将主要进入肝实质，能提高病变的检出率。如果减慢造影剂的注射速度，注射造影剂的时间延长，或将扫描时间延长到了平衡期，造影剂就有足够的时间完成再循环，并通过肝动脉进入肿瘤内，使肿瘤强化，此时，肝的强化程度减退，在ct扫描上，肿瘤与肝实质呈等密度。平衡期发生的时间取决于造影剂的注射速度。如以每秒钟2ml的速度注射150ml造影剂，到达平衡期的时间为注射开始100秒钟后。
在ebct或螺旋ct应用之前，要完成全肝扫描需要2分钟或更长的时间。因此，要在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描是不可能的。只有ebct和螺旋ct，可以在20-30秒钟内完成全肝扫描，既可以在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描，也可在此两期的时间限度内分别完成。
增强扫描的方法 应根据设备条件和具体病例来决定采用何种方法进行增强扫描。肝的增强扫描通常采用快速注射增强扫描或团注动态增强扫描。重点应注意静脉内注射造影剂的量、注射速度和扫描的方法三个方面。
（1）快速注射增强扫描：通常以每秒钟1ml的速度快速注入60%的造影剂80-150ml，注入造影剂50ml后开始扫描。此法主要适合于扫描速度较慢的ct机，在整个扫描过程中使血液内的造影剂均维持在较高浓度。目前国内较普遍采用此种方法。
（2）进床式团注动态增强扫描：造影剂注射速度为每秒钟2-3ml，总量80-150ml，在40-50秒种内将所有造影剂注射完毕。或采用双期注射法，前50ml采用每秒钟2-3ml速度注射，以
后改为每秒钟1ml的速度将造影剂注射完毕。通常在注射造影剂40秒种时开始扫描，使最初的扫描处于动脉期晚期，主要在门静脉期，并在平衡期之前完成全肝扫描。
进床式团注动态增强扫描与慢速延长造影剂注射速度或ct平扫相比，它检测肝肿瘤的敏感性最高。这项技术需要应用压力注射器，以保证快速和持续的造影剂灌注，并且避免在增强的平衡期扫描。当用老式的ct机对全肝扫描时需4-6分钟，需采用双期注射造影剂的技术。首先用快速将部分造影剂输入血管内，第2期用慢速注射以保证增强的持续性，而使平衡期延长。应用较快扫描机可以在2分钟内完成全肝扫描，可以提供满意的肝实质强化，因而没有必要将平衡期推迟。
快速扫描能使整个肝在20-30秒钟内完成扫描，可在开始注射造影剂后50-60秒种扫描，使整个肝达到最大强化。另有研究表明，离子型造影剂比非离子型造影剂使肝达到强化峰值的时间要快10秒种。由于费用的问题，一些单位用50ml的造影剂作腹部ct，尽管这对血管强化是足够的，但于相同浓度、相同速度注射的大计量造影剂相比，其肝实质强化明显下降。肝实质强化的下降将导致肝病变的检出率下降。另外，用小计量的造影剂将导致肝到达平衡期前的最佳强化时间缩短，潜在性的限制了其应用价值，加快造影剂注射速度可部分性克服上述缺点。
由于大多数肝肿瘤是少血供的，腹部ct扫描为使肝实质强化达到最大，宜选取在门静脉期扫描，以达到肿瘤表现为明显低密度的目的。通常以每秒钟2ml的速度注射60%的碘造影剂100ml，在开始注射40秒钟后扫描，2分钟内扫完全肝，以保证图象扫描完而平衡期尚未出现。但对一些高血供的肝肿瘤，如原发性肝癌、肝局灶性非典型结节增生、肝腺瘤和某些高血供的转移瘤，可能在门静脉期呈等密度改变而不显示，而在肝动脉期则表现为高密度，对这种情况应在肝动脉期扫描。对动脉期成像，最重要的是用较快的注射速度以输送足够量的造影剂到达肿瘤区，以便能检出它们。通常每秒钟以3-5ml的速度注射，在注射开始后20-30秒种开始扫描，并在20-40秒种内完成扫描。为使整个肝脏成像，此项技术仅能用螺旋ct或电子束ct来完成。动脉期扫描虽能发现一些在门静脉期不能显示的病变，但由于 低血供的肿瘤在动脉期可引起漏诊，同时肝动脉期增强扫描时，可能会出现肝实质的一过性衰减不均匀，即部分肝实质可以明显强化而类似于肿瘤，因此，通常不做单期的动脉期扫描。一般应在肝动脉期扫描后再行门静脉期和（或）平衡期扫描，即行肝双期扫描，以提高肝高血供肿瘤的检出率以及肝病变定性诊断的准确性。当做肝动脉和门静脉双期肝ct扫描时，因造影剂注射速度较快，门静脉期扫描应当比做单期门静脉扫描要早一些。
(3)延迟平衡期ct ：尽管很少选择平衡期成像来检出肿瘤，但有一些肿瘤可作延迟增强扫描，特别是明显延迟后可见碘造影剂在纤维性肿瘤或肿瘤的纤维瘢痕内潴留，通常在注射造影剂后10-20分钟扫描很明显。这是因纤维组织内的碘造影剂在血管外缓慢流入流出所致。可表现为均匀一致的强化时，可高度提示为胆管癌。其他肿瘤在延迟扫描时很少有这种表现，但许多肿瘤由于中心有局部的纤维灶或中心瘢痕形成，常呈不均匀的或轻度的增强，与肝内胆管癌的强化形式完全不同。延迟成像有助于胆管梗阻原因的诊断和胆管癌肝内侵犯范围的识别。
（4）延迟大剂量增强扫描：指一次大量注射造影剂如60%的造影剂150-180ml，含碘量约50-60g，在4-6小时后重复扫描，以提高肝内小病变的检出率。基本原理为尿路造影剂经静脉内注射后，绝大部分经尿路排泄，小部分经肝排泄。由于正常肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能，1%-2%的碘造影剂在被肝分泌到胆道时存留在肝细胞内，而癌细胞则不具有排泄造影剂的功能，在4-6小时后肝细胞内存留的碘可使肝的密度比平扫时增加14-20hu，而肿瘤呈低密度。在动态增强扫描和ct动脉造影cta经动脉门静脉血管造影ctap检查后行此扫描，有助于发现可疑转移瘤，但不能区别小的病变和中心血管。此外，此项技术需要病人等待4-6小时，因而非常不方便，而且还不能单独应用。 |
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发表于 2009-2-27 04:30
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