MRI2480:请看这是腹茧征吗?

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[本贴已被 翁志蓬 于 2009-9-24 1:42:32 修改过]

翁志蓬

[center]腹胀、腹痛、不全肠梗阻——腹茧症一例[/center]
[center]陈李华 钟百书 牟凌骏[/center]
[center]浙江大学医学院附属第一医院 [/center]

    腹茧症(abdominal cocoon)1978年被首次报道并命名,临床少见。其特点是全部或部分小肠被一层致密、灰白色的纤维膜所包裹,形似“蚕茧”,故称为腹茧症,又称为特发性硬化性腹膜炎、小肠禁锢症、小肠纤维膜包裹症等。多见于青春期女性。
    腹茧症临床表现无特异性,如腹部包块、腹痛、腹胀、呕吐等急性或慢性肠梗阻症状。女性患者可引起输卵管粘连而表现出不孕症。病程长短不一,部分患者病情可自行缓解,但常反复发作。

【病历摘要】
    患者男性,46岁,因“反复上腹胀痛2月”于2008年1月10日以不全肠梗阻收治入院。
    病史简介 患者2月前出现进食后反复上腹部胀痛,伴有恶心、反酸嗳气及食欲下降,少量呕吐,无发热,盗汗,无腹泻,无呕血黑便,无肛门停止排便排气。发病以来体重减轻约10 kg,既往无手术及其他重大疾病史。
    体格检查 生命体征平稳,消瘦,神清,精神可,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,心、肺听诊无明显异常,上腹饱满质软,未见胃肠型,肝脾肋下未及,上腹轻压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿,神经系统检查阴性。
    辅助检查 三大常规、凝血功能、血沉、结核菌素纯蛋白衍化物试验、抗核抗体、胸片、腹部b超无明显异常。
    肝功能 丙氨酸氨基转移酶为96 u/l,天冬氨酸氨基转移酶为67 u/l,总胆红素为37 μmol/l,结合胆红素为19 μmol/l,非结合胆红素为18μmol/l。
    肿瘤标志物 甲胎蛋白为1.8 ng/ml(正常值0~20 ng/ml),癌胚抗原为1.7 ng/ml(正常值0~5 ng/ml),癌抗原199:30 u/ml(正常值0~37 u/ml)、癌抗原125为36.1 u/ml(正常值0~35 u/ml),铁蛋白为98 ng/ml(正常值7~323 ng/ml)乙肝三系示“小三阳”,乙肝病毒dna低于检测下限。
    内镜 电子胃镜显示胆汁反流性胃炎伴糜烂,球降部大量胆汁淤积,食管下段炎症。腹部平片示不全肠梗阻。小肠造影示肠腔内多个液气平面提示梗阻(图1)。
    腹部ct十二指肠空肠交界处扭曲,肠系膜增厚伴上消化道扩张,提示不全性肠梗阻(图2~5)。

【诊疗经过】
    患者入院后接受禁食、胃肠减压、保肝、质子泵抑制剂、生长抑素、补液、营养支持治疗。治疗二十余天病情无好转,每天胃管引流液超过1000~2000 ml。遂行双气囊小肠镜检查,发现患者胃十二指肠、空肠上段扩张明显,腔内黏膜无异样,肠腔扭曲较固定,进镜较困难,似腔外有粘连可能。
    再仔细询问病史,发现患者于2006年12月在骑摩托车时与公路护栏相撞、摔倒,腹部着地,曾有一过性剧烈腹痛,经医院检查无明显异常。根据患者既往腹部外伤史、消化道不全梗阻的症状体征及影像学上异常表现,考虑为腹茧症可能。
    因内科保守治疗无效,遂转我院胃肠外科行剖腹探查术,术中见腹腔内广泛粘连,全段小肠及系膜粘连成一整体团块,外层被白色茧样结缔组织膜包裹紧密(图6),胃、上段空肠肠壁增厚及内腔扩张明显,腹腔内未见明显肿块。行粘连松解术。
    病理检查见全小肠外层纤维组织增生,胶原化伴炎细胞浸润。
    术后3个半月随访患者病情稳定,症状缓解,饮食恢复正常,体重增加十余公斤。

【病例讨论】
    发病原因 病因不明,可由发育不良引起(原发性),腹腔炎症、创伤等也可继发该病
    一些原因不明、无腹部手术及外伤史腹茧症者可归于原发性腹茧症,该类患者可能因胚胎发育中大网膜发育不良所致。
    另一类为继发性腹茧症,即有较明确病因,包括结核性腹膜炎、非特异性腹腔炎症、长期服用β受体阻滞剂、长期腹膜透析、肝硬化腹水患者接受腹腔静脉转流、腹部外伤、腹腔内化疗及肝移植术后等。本例患者有腹部外伤史,考虑为继发性腹茧症。
    诊断依据 影像学检查有重要价值,但确诊仍须病理检查
    根据患者反复出现的临床表现、病史以及影像学资料有助于术前诊断腹茧症。
    腹部立位平片无特异性。典型的超声特点为肠管被限制在腹后壁,呈强回声团块,疾病后期见膜状物形成。消化道造影示扩张肠袢聚集成团并固定,称“菜花征”,钡剂通过时间延长。
    ct检查有助于腹茧症的术前诊断。ct能显示梗阻程度及包块内肠管的情况,还能显示包裹在肠管周围的纤维包膜。一旦观察到包膜便可诊断腹茧症。典型的ct表现为扩张的小肠肠袢固定在腹部的某一部位,并被增厚的包膜所包裹或分割。增强扫描示包膜强化明显,部分病例可见腹腔积液及肠管间积液。
    确诊仍需剖腹探查及病理结果。典型病例术中可见全部或部分小肠被一层灰白、质韧偏硬的纤维膜包裹,形似蚕茧,邻近脏器也可被此膜覆盖。纤维膜是连续完整的,与肠管及肠管之间粘连疏松。病理显示纤维结缔组织,可伴局灶性炎症浸润,系膜淋巴结可有非特异性反应性增生。
    鉴别诊断 需要与腹膜包裹症鉴别,后者无粘连,肠蠕动不受限
    腹膜包裹症也是一种少见疾病,患者小肠被包绕在一层相对正常的腹膜当中。该病是胚胎发育中脐囊残留,并随小肠发生、发育而被包绕入腹腔,包囊颈部附于十二指肠,又名“十二指肠旁疝”。与腹茧症不同的是,腹膜包裹症小肠外被膜与正常腹膜相似,其内壁与小肠肠管并无粘连,小肠近似位于一个较小的腹膜腔中,肠管蠕动不受限,很少发生肠梗阻。
    治疗 对症状严重者,手术是唯一有效的治疗方法
    对于无症状或症状轻微、并因其他疾病在影像学检查时确诊的腹茧症患者,可不予处理,或采用非手术治疗,如胃肠减压、中医中药治疗等。
    对有腹胀、腹痛等症状或出现消化道梗阻症状者,应积极手术治疗,其原则为尽可能彻底切除包裹小肠的纤维膜,松解粘连,同时行肠排列术,反复腹腔冲洗。但不能轻易切除整个包块,避免造成肠瘘、甚至短肠综合征。将包膜剪开、剥除,发现小肠间有纤维粘连束带、易于分离,术后仍可再次出现纤维膜形成肠袢,但经排列的肠管不再出现肠梗阻现象。对于无法逆转的肠管损伤,或难处理的病例可行近端小肠造瘘术。如切除肠管,因术后吻合口瘘发生率和病死率很高,建议ⅱ期吻合。
    本例患者术后恢复良好,症状很快缓解。

【点评】
    临床上腹茧症非常少见,以纤维包膜包裹全部或部分小肠,临床上以反复完全性或不完全肠梗阻及腹部包块为特点,原因不明。患者既往多无腹部手术史,临床症状不典型,影像学检查有助于术前诊断。症状轻者无需处理或内科保守治疗。症状重者手术是有效的治疗手段。
    本病例提示我们,对临床上诊断不明的反复腹痛、肠梗阻患者,应考虑腹茧症的可能。提高对该病的认识,及时做出正确的诊断治疗,可避免一些并发症和不必要的肠切除。

【图片说明】
图1 小肠造影示肠梗阻,小肠内有多个液平面(上箭头),扩张的肠袢积聚成团,呈菜花状(下箭头)
图2-3 腹部ct示肠梗阻,小肠扩张有积液,可见液平面(箭头)
图4 腹部ct示小肠被增厚的包膜所包裹,呈蚕茧状(箭头)
图5 术中所见包裹小肠的“蚕茧”


原文出处：《中国医学论坛报》网站（http://www.cmt.com.cn/article/090108/a090108d0301.htm）

翁志蓬

什么叫“腹茧症”？
    腹茧症是腹部外科一种比较少见的疾病。其特点是全部或部分小肠被一层致密、灰白色质韧、硬厚的纤维膜所包裹。因其病因不同，临床表现不一，认识上也不一致，相继被报道为“小肠蚕茧包裹症、先天性小肠禁锢症、小肠阶段性纤维包裹症、包膜内粘连性肠梗阻”等。
    本病术前诊断困难，常以腹部包块或肠梗阻为首发症状，主要表现为反复发作的腹痛、腹胀，伴腹部包块，呕吐，不规律排气排便或无排气、排便。本病不易诊断，病程长，大部体质衰弱，后期病情严重，术后并发症多，病死率高。早诊断可提高治疗效果。
    早期诊断可根据下列情况:
    （1）无手术史，有较长反复发作不全肠梗阻的中青年；
    （2）全腹中度膨胀，不对称，可触及一整体、光滑、压之不缩小的包块，表面闻及肠鸣音；
    （3）x线可发现全部或部分小肠聚拢于某一部分，位置固定；
    （4）b超可见内有肠管的肿块。
    本病治疗原则以手术为主。应充分松解粘连，解决肠梗阻问题。小肠若无狭窄，一般不行肠切除术，不要轻易做整肠袢的切除，除非已探查清楚肿块内所含脏器为部分小肠，但分离困难，否则易致短肠症，如无禁忌，以附加阑尾切除为宜。对无症状的病例，在行其它手术时发现腹茧症时，原则上不作处理。为防止术后发生肠粘连，关腹前腹腔内可注入低分子右旋糖酐。术后加用糖皮质激素。

原文出处：医生网（http://www.doctorsky.cn/surgery/20080613/9906.html）

翁志蓬

腹茧症(abdominal cocoon)是一种罕见的腹部疾病，由foo等于1978年首先命名。腹茧症的原因不明，术前诊断困难，存在不少争议，以小肠被茧状包裹在一层异常的纤维膜内为其特征，治疗以手术为主。

【命名】
腹茧症为腹腔部分或全部脏器被一层纤维膜包裹，包裹内容物以小肠最为常见，形似蚕茧。由于本病临床表现多样，认识亦不一致，故名称较多，有小肠禁锢症，小肠茧状包裹症，原发性硬化性腹膜炎，局限性小肠包绕症，特发性硬化腹膜炎，小肠节段性纤维包裹症和糖衣肠等 。由于包裹的脏器不仅是小肠，有时还有结肠、子宫和附件等，并且纤维膜不是沿脏器表面包裹各脏器使脏器互相分开，而是把脏器作为一个整体的腹膜外位器官，由其前方绕过将其固定于后腹壁，故称之腹茧症更为妥当。

【病因】
腹茧症的病因还不清楚，可能与下列因素有关。
1、性别和地域因素：以前认为本病多发生于青年女性且多伴有反复发作的妇科疾病，可能与女性生殖道炎症逆行感染或月经血顺输卵管逆流有关，引起亚临床性腹膜炎，致纤维蛋白等渗出机化后形成包膜。但是近年来男性病例报道也逐渐增多，男女发病情况相差不大，说明性别可能不是该病的发生因素。国外及国内均有资料提示本病存在地区性发病情况, 以热带及亚热带地区多见，新加坡、印度和中国等地是该病的好发地区。
2、药物影响：凡能降低环磷酸腺苷酸（camp，可控制正常细胞增生）和环磷酸鸟苷酸（cgmp）比例的药物，可以引起多发性浆膜炎和腹腔内纤维蛋白渗出，导致胶原的过度生成和腹腔纤维化，如见于长期服用β-受体阻滞剂（如心得安）的病人。李军成报道腹腔化疗可刺激腹膜发生化学性腹膜炎，纤维素样物沉积形成纤维膜致全腹腔受累发生腹茧症。
3、原发性腹膜炎：现支持此观点的较多，在肝硬化、外伤、恶性肿瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹茧症的发生率较高，其间可能有一定的关系。由于腹腔内的异物刺激，引起纤维蛋白渗出增多，继而机化形成纤维性包膜。文献报道肝硬化腹水患者及腹腔静脉转流（pvs）治疗中，腹膜透析的病人腹茧症增多。这些说明腹茧症的发病与腹部损伤刺激引起的腹腔急慢性炎症有一定关系，可能是腹茧症的发病因素之一。
4、发育异常：因为有儿童病例的报道，并且许多腹茧症病人手术中发现大网膜和（或）子宫附件缺如和合并先天性畸形等，有学者认为腹茧症是一种先天性腹膜畸形，为胚胎发育过程中腹膜发生变异所致的先天性疾病。

【病理分型】
腹茧症按照包膜层次和包裹脏器的分型方法在临床上无实际应用价值。我们主张把腹茧症的分为局限型和弥漫型两种，局限型是指仅部分小肠等脏器被纤维膜包裹，弥漫型是指全部小肠合并或不合并其他脏器（尤其是盆腔脏器）被纤维膜包裹。
病人的腹腔内纤维膜呈茧状，乳白色或淡黄色，表面光滑，起自屈氏韧带、肠系膜根部或小网膜，止于回肠中下段、末端或盆腔脏器，与前腹壁部分粘连，膈下间隙消失。纤维膜厚度多在1-12mm之间，质地坚韧，易于松解，松解后纤维膜肠面可见多个肠管压迹。肠间疏松粘连分离后小肠浆膜光滑,肠壁柔韧如常。纤维膜部分硬化呈玻璃样病变，间质小血管充血扩张，伴淋巴细胞浸润。

【临床表现】
腹茧症的临床表现可归纳为以下几点：
①青年病人多发，男女发病比例无明显差异；
②既往无手术史，有不明原因的肠梗阻或便秘；
③反复发作的腹痛、恶心和腹胀病史，但仅有部分病人同时有停止排便排气，即只有部分肠梗阻的临床表现，缺乏典型肠梗阻的四大特征，非手术治疗有效，有时可自行缓解；
④部分病人表现为无症状的腹部包块，包块多呈圆形，稍有移动，能被压缩，表面可闻及肠鸣音。
腹茧症属外科少见病，无特殊临床表现，可终生无症状，常因肠梗阻、腹部包块或合并其他疾病时被发现。

【诊断】
近年国内外虽屡有报道，但因临床缺乏规范的诊断标准，因此本病诊断困难，尤其术前确诊者甚少。
何博华等认为要诊断腹茧症至少要符合以下几点：
①部分或全部小肠被纤维膜包裹；
②纤维膜是连续完整的；
③纤维膜是独立的结构，与被包裹的小肠间存在可分离的平面；
④包膜的病理组织类型为纤维组织；
⑤大网膜是否缺如应作为辅助性而不是必要的诊断依据。
腹茧症的诊断除了主要依据临床表现外，辅助检查依据如下：
①x线检查主要显示部分肠梗阻征象，如小肠集聚，并伴有阶梯状液气平面，有时可见扩张的肠袢；
②消化道钡餐检查可发现包块内为蜷曲或往返盘绕的除十二指肠以外的部分或全部小肠，活动度受限，加压后肠管不易分离，推动包块，该段小肠随之移动，即navani所说的“菜花征”；
③超声提示包块为粘连成团的肠管及厚度不一的纤维膜形成的混杂回声；
④ct诊断的敏感性大于81﹪ ，表现为圆或卵圆形团块灶，边缘有包膜，外缘光滑，与壁层腹膜多无粘连，有肠管入出的部位，包块的上后方可见纠集的肠系膜血管断面像。其内可见蜷曲排列的小肠呈“串珠”样改变，因肠腔内有食物及气体而呈等低混杂密度。无肠梗阻者口服阳性对比剂能充盈茧状包裹内肠腔，合并肠梗阻时对比剂沿肠管只能到达茧状包裹的外缘；
⑤mri的多参数、多方位成像可以直接显示肥厚迂曲的肠管，肠腔内气体、液体以及与大网膜粘连的情况；
⑥病理检查显示包膜为致密的纤维素样膜状组织，部分呈玻璃样变性，无上皮细胞，纤维呈非特异性炎症，有少量白细胞和淋巴细胞浸润。
腹茧症的症状和体征均无特异性，在一般情况下没有症状，但当某些因素，如腹腔脏器炎症、进食难消化食物、饱餐后体位变化等，可使肠管炎性水肿增粗，肠管内容物增加，相互挤压，肠袢折叠过度而包膜又限制肠管活动时，诱发急性肠梗阻等外科急腹症，术前诊断困难。术中诊断可发现本病的特殊性，纤维膜多透明均匀，广泛的包绕腹内脏器，肠管自然排列清晰可见，与腹脏内由于炎症、手术、外伤和穿孔等病因引起的腹内粘连明显不同，易于鉴别。

【治疗】
腹茧症的治疗以手术为主，原则上彻底切除包膜，松解粘连，切除囊带。近来学者又主张无须刻意追求包膜完全切除和广泛分离。虽然有学者主张腹茧症应尽量行非手术治疗，但此病常无明显症状，多合并其他疾病呈急性起病，入院时不能明确诊断，又多行手术处理。
腹茧症的治疗原则分析如下：
①术前已确诊或疑有腹茧症者，要尽量非手术治疗。因为手术松解粘连次数越多，粘连越不易松解，手术难度也越大，损伤腹内脏器及出现并发症的机会也越多，无症状或症状轻微、因其他疾病在检查或手术中发现者，可不予处理；
②对症状明显及并发或伴随其他疾病的病人应积极手术治疗，术中要尽力找到引起梗阻的粘连部位予以松解，不引起梗阻的粘连可以不处理，如果不能肯定梗阻解除就予以彻底松解；
③因包膜与肠管多融合，很难分离切除，若整个包膜切除，必然渗血多，手术时间延长，易再次粘连梗阻，故仅作包膜松解，解除梗阻即可，粘连宜采用钝性分离，互相粘连的肠系膜只要不引起梗阻则不予处理；
④肠管如无病变则不作肠切除术，切忌将包裹内小肠当作肿瘤全部切除，以免引起短肠综合征；
⑤小肠包裹松解后是否作小肠排列术还有争议，王飞海等认为行小肠排列术后反而可能会造成小肠粘连成团，包裹重新生成；
⑥即使无阑尾病变，如病人情况允许，在不增加手术难度的情况下可同时将阑尾切除，以免病人再发生阑尾病变以及由此引起的肠梗阻，而增加手术机会；
⑦在关腹前可向腹腔内注入适量的预防或减少肠粘连的物质，如中分子右旋糖酐、透明质酸钠、几丁质和无菌石蜡等，以预防包膜的再次形成。袁庆鑫等在病人术后给予氢化考地松静滴，也取得良好疗效。术后督促病人早下床活动，促使肠蠕动能尽早恢复，防止肠粘连发生；
⑧术后病人切忌暴饮暴食，忌食生冷难消化食物，避免剧烈活动，以防诱发肠梗阻。病人术后可有反复发作的慢性肠梗阻症状，一般可自行缓解，无须再次手术治疗。

原文出处：医生网（http://www.doctorsky.cn/surgery/20080613/9906.html）

翁志蓬

[center]腹茧症的影像及临床诊断[/center]
[center]王鲁仲,齐滋华,刘亚群,等[/center]
[center]山东大学齐鲁医院影像中心[/center]
原文出处：中国医学影像技术2005,21(3)

【摘要】
目的：提高对腹茧症的认识及影像学诊断能力。
方法：分析经手术病理证实的9 例腹茧症患者的临床及影像诊断资料。
结果：临床表现为腹痛9例,腹胀5例,腹部包块4例,7例术前均未明确诊断,分别误诊为卵巢肿瘤蒂扭转2例,急性弥漫性腹膜炎1 例,慢性阑尾炎1 例,急慢性肠梗阻3 例。2例ct检查诊断为腹茧症。术中发现大网膜短缩4例,缺如5例,全部或部分小肠被一层灰白色致密坚韧的纤维膜包裹。胃肠造影典型表现为小肠聚集成团,呈菜花状或m形排列,且长时间形态不变；典型ct表现为新月形或半圆形低密度(纤维包膜)。均行手术治疗。术后病理确诊为腹茧症。
结论：该病临床表现无特异性,术前诊断困难,影像学检查对该病有一定诊断价值,最后确诊需手术及病理。

【关键词】　诊断显像； 临床； 腹茧症

【讨论】
    腹茧症的确切病因尚不清楚。目前认为可能由多种因素单独或综合作用所致。
    ①最初seng等推测可能是由某种地方性易经生殖道侵入的病原体逆行感染引起腹膜炎的后遗症。
    ②根据术中可见大网膜缺如或短缩,有时可见子宫及附件缺如或发育异常,推测可能与先天胚胎发育异常有关。
    ③在肝硬化、肾炎、恶性肿瘤、结核及心功能衰竭伴有腹水的患者中该病发生率高。stanley对554例肝硬化患者尸检发现27例该病,其中26 例发生在曾行腹腔静脉转流(pvs)治疗的患者中,由此提出肝硬化腹水患者,尤其是既往有腹部手术和硬化性腹膜炎病史者,腹茧症的发生率更高,而pvs 的并发症之一是腹茧症。
    ④foo 等认为是月经期某种病毒逆行感染引起的亚临床性原发性腹膜炎纤维渗出、机化导致小肠表面纤维包膜形成。
    ⑤3&#39；-5&#39；-环磷酸腺苷(amp) /3&#39；-5&#39；-环磷酸鸟苷( gmp) 的作用是控制正常细胞的增殖,β2受体阻滞剂类药物如心得安能减低3&#39；-5&#39；-amp/3&#39；-5&#39；-gmp ,导致细胞过度增殖,使胶原蛋白过度产生,进而形成纤维化。
    手术所见,该病患者包裹小肠的包膜厚度不一,呈灰白色,致密坚韧。镜下可见该包膜由大量纤维组织构成,伴或不伴有炎性细胞浸润。
    文献报道该病患者多数无临床症状,而是在尸检时偶然发现。有临床症状者则表现为腹部包块、腹痛、腹胀、呕吐等急性或亚急性肠梗阻症状,以及腹胀、便秘等慢性肠梗阻症状。
    钡餐透视及b 超对诊断有一定价值。前者显示小肠排列呈典型的菜花状、交错盘绕、拧麻花状及分节状改变,位于中腹部。钡透过程中应注意钡柱前端的前进方向,以了解小肠的排列关系。我们观察到腹茧症患者钡餐透视时,钡柱前端前进方向呈“m”形,而非正常情况下的“z”形。包裹的小肠加压后肠管不易分离,推动肿物,该段小肠随之移动。腹部平片显示腹中部可见扩张的小肠管,代表着被包裹的小肠。动态连续拍片或长时间透视复查,呈现出一致性。当有近端小肠扩张或发现气液平面时说明已有梗阻存在。
    b超显示包块内由粘连的肠管及厚度不一的纤维膜形成的混杂回声。
    ct能够鉴别腹部扪及的包块是否是肿瘤、肠套叠、脓肿、炎块及淋巴结肿大等所引起。
    ct检查腹茧症能够清楚的显示肠管的扩张段、狭窄段及该部肠黏膜、肠壁的变化。最重要的一点是能够显示类似茧样包裹在小肠周围的纤维包膜(即“∩”形,周围低密度结构) 。若纤维膜厚度均匀一致,呈“新月形”,若厚度不一,“新月形”、“半圆形”均可出现 。
    患者消化道无梗阻或出现半梗阻,口服造影剂2 h 后ct扫描示腹中部小肠造影剂潴留,胃腔已排空,回盲部造影剂充盈。如再结合全消化道钡餐透视钡柱头的前进方式、包裹内小肠的异常排列及随包块所移动的该段小肠、以及长时间形态位置不变、排空延迟,以上种种表现均为诊断腹茧症的特殊重要影像学表现。
         
原文出处：我爱影像网（http://www.52imaging.com/article/showarticle.asp?articleid=694）

余辉

学习了，本例结合病史为腹腔或附件等结构的转移性肿瘤

随光逐影

以下是引用余辉在2009-9-24 7:31:00的发言：[br]学习了，本例结合病史为腹腔或附件等结构的转移性肿瘤

施明

翁版主幸苦

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ct显示肿块影中心是坏死组织，而不是被包绕的肠管，所以不符合腹茧症。有肿瘤的病史，多考虑转移。如果手术时间很长了，原发的肉瘤等恶性肿瘤也不能完全除外

晓杰

学习了，谢谢